摘要　构建普惠与效率的农村医疗保障体系是农村医疗改革的目标。由于传统的政府财政支持与患者自付相结合的医疗费用支付模式无法达到普惠与效率双赢的结果，因此，要借鉴国外经验，探索以第三方支付为切入点的新的支付模式。
　　关键词　第三方支付；农村医疗保障；普惠；效率
　　
　　医疗保障是解除国民疾病后顾之忧并提高其身体素质的制度安排，在现代社会保障体系中具有特别重要的地位。我国医疗保障制度改革在2009年度迈出了重要一步：中共中央、国务院先后发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，系统、认真、全面的设计了全民医疗保障体系蓝图，确保未来三年内，国民人人都能享有基本医疗服务。在此前后，各地医疗保障改革也开始了令人瞩目的尝试：3月1日，陕西省神木县开始实施《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》，拥有神木户口的干部职工和城乡居民，只要参加了农村居民合作医疗和职工基本医疗保险，就可以享受近乎免费的住院起付线报销制度。而更多的基层医院，也开始实行农村人口计划生育免费政策。这些改革和尝试开辟了完善我国医疗保障体系的新途径，以相对公平和普惠的形式实现了“人人享有基本医疗服务”的目标。然而，以政府财政为支撑的“免费医疗”在其实施过程中也出现了不小的问题：参保人过度使用、挤占医疗资源导致医疗服务效率低下，政府财政负担严重。长此以往．还可能因抢占医疗资源滋生新的医疗腐败问题。
　　以改善民生为目的的免费医疗保障有其普惠的一面，但如何在实施过程中规避公共道德风险，保证医院、政府、参保人三方效率是值得研究的问题。笔者认为，以商业保险公司为主体的第三方支付模式是实现农村医疗保障普惠与效率的切入点。
　　
　　一、农村医疗改革进程与困境
　　
　　我国农村医疗保障制度发展先后经历了财政补贴性低价自费医疗阶段、合作医疗制度阶段以及新型农村合作医疗制度阶段。新中国成立初期．由于农村地区没有建立与城镇职工相对应的公费医疗制度，农民属于自费医疗。其时的医疗卫生事业是在政府干预下的低价格水平上运行的，看病并没有成为大多数农民的负担。20世纪50年代中期，新中国土地改革完成后，农业互助合作逐渐成为当时农村经济组织的主要形式，一些农村地区出现了由群众自发集资创办具有公益性质的保健站和医疗站的现象。在资金筹集和待遇供给方面，一方面由农民自愿缴纳“保健费”；另一方面由农村集体经济给予补贴。这种传统农村合作医疗在计划经济时代有效保障了农民身体健康。改革开放后，随着农村土地承包责任制的推行和财政体制变迁，农村集体经济逐渐解体，大部分农民失去了低水平医疗保障，开始以自费形式承担市场化的医疗费用，疾病医疗成为农村居民日益沉重的负担。20世纪90年代后，中央政府开始高度重视农村医疗保障问题．逐步探索新型农村合作医疗制度。2008年3月，卫生部、财政部联合发出《关于做好2008年新型农村合作医疗工作的通知》，提出了实现农村新型合作医疗全面覆盖的制度建设任务．农村医疗改革进程迈向了新阶段。
　　在基层医疗改革实践中，部分以普惠为宗旨的地区陷入了改革困境：神木县推行“免费医疗”制度一个月内．该县定点七所医院人满为患。在“免费”的激励下，很多患者不论病情轻重，都希望医生为其使用最好的药物，并且享受长期住院治疗待遇。医疗资源相对不足和使用效率过低问题同时出现。对于医疗费用支付方的县域财政来说，仅“全民免费医疗”模式运行首月，就累计接收住院患者2070人，县内定点医疗机构总住院费为7516942元，住院费报销5384210元，人均报销2601元。加上转县外医院治疗的患者共有260人，3月份“全民免费医疗”报销总额约在960万元。据测算，“全民免费医疗制度”推行后，神木县财政一年需要补贴至少1.5亿元资金，人均补贴400元左右。这对即使是经济实力相对雄厚的神木县地方财政也是个严峻的考验，而对于全局意义上的农村医疗改革来讲，尚不具备普遍推广的条件，主要原因在于普惠医疗很有可能使地方财政负担过大，带来财政方面无以为继的后果。
　　
　　二、第三方支付是实现农村医疗改革普惠与效率的切入点
　　
　　(一)第三方支付可保证医疗保障制度的普惠性。
　　市场化的医疗卫生服务通常会出现失灵问题。这种失灵包括市场失灵和政府失灵。医疗卫生服务本身兼具私人物品和公共物品双重性质，但在市场化改革过程中，其私人物品性质被过分扩大：医疗机构为获取高额利润，会凭借其信息优势任意增加服务项目，抬高医疗服务价格。过高的价格往往会将低收入及更需要医疗保障的弱势群体排除在服务范围之外。政府失灵则表现在政府制定医保相关政策时，如果遵循“多数原则”，则有可能将少数最需要帮助的老弱病残或极端贫困人口排除在保障范围之外。失去了政策的保障意义；但如果政府遵循普惠原则，则可能出现对少数特权阶层和并不十分需要医保的富豪阶层的“逆向补贴”。市场失灵和政府失灵都无法保证医疗保障制度普惠性的真正实现。而第三方支付主体商业保险公司则可以针对不同人群进行相应的制度设计。针对市场失灵，商业保险公司出于自身盈利目地，会聘用专业医务人员对患者病情进行评估，监督医疗机构医疗行为，确保必要的医疗费用最小化。同时，患者会选择购买保险费和服务质量相比最优的保险公司。购买某公司医疗保险的患者越多，政府对该公司的补贴越多，由此引发商业医疗保险公司为得到更多政府补贴，以低价竞争吸引更多参保者，从而也扩大了医疗保险的覆盖面。针对政府失灵，商业医疗保险公司的存在保证了政府可以制定更向少数人倾斜的政策——无力购买最低商业医疗保险的贫困线以下人口、老年人、伤残人士可通过商业保险公司申请政府特别医疗补贴，政府对这一部分人口补贴可明显高于普通人口医疗补贴。
　　
　　(二)第三方支付可有效解决因信息不对称引发的效率低下问题。
　　相比城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，我国新型农村合作医疗保险主要以政府责任加农民个人责任为特征。也就是农民的医疗费用主要由农民个人和政府财政双方承担。在农村医疗保障普惠的原则下，农民自付的部分越少，则政府财政所支付的部分越多。由于医药行业具有高度专业化特征，普通患者和政府行政部门通常无力对医疗服务及其费用的合理性予以判断和监督，医疗服务市场信息不对称问题突出。很有可能出现医疗服务价格高昂导致政府财政负担过重或者患者和医疗机构合谋损害政府财政利益的情形。而商业保险公司通常会配备专业医疗人才对被保人健康状况、患病程度进行评估。如果将商业保险公司引人医疗费用支付体系，就可促使商业保险公司出于自身利益严格评估医疗服务质量和价格。一方面通过影响卫生服务的自费价格，进而影响医疗保健需求；另一方面，又以不同的付费补偿方式影响供方行为，进而对医疗服务市场资源配置产生影响。从而有效规避信息不对称风险，提高医疗服务效率。
　　
　　(三)第三方支付模式能够很好地推动、整合医疗卫生系统的相关改革。
　　第三方支付模式的运行主体商业保险公司有两大基本功能：其一，筹集资金，通过社会互济的风险分摊机制来化解个人的疾病费用风险，向参保者提供医疗费用保障；第二，购买服务，由保险公司集中代表所有参保者的利益，以合理的价格购买高质量的医疗服务。因此．第三方支付模式不仅可以影响医疗保障的程度及风险分摊的效率．而且会约束、规范医生、医院的医疗服务和药品的提供行为，这进而涉及医疗卫生服务系统和医药生产与流通系统改革．以及医疗卫生的行政管理和监督重点和监管方式的选择。所以，建立和完善第三方支付模式，能够有效地推动整个医疗卫生系统的改革。

　　三、第三方支付模式国外经验及我国面临的实践困境
　　
　　(一)美国医疗保障第三方支付模式实践经验。
　　第三方支付模式在国外已实践多年。美国早在上世纪80年代开始实施第三方支付模式，由政府机构和私人保险公司通过转移的医疗保险等福利税或受保人的保险金代患者支付医疗费用。这一支付模式在为美国民众提供医疗保障，提高全民健康素质上起到了重要的作用。美国的医疗保险组织资金首先来源于患者购买，除此之外，绝大部分来自政府补贴。政府财政根据保险公司的参保人数、参保人群所属的群体特征对保险公司以不同额度的补贴。保险公司对病人、医生、医院的经营运作的方式和内容如下：
　　
　　1　保险组织对病人(投保人)的运作方式。对投保人而言。只要按照保险公司的要求向保险公司交纳一定的保险金，在规定的保险期内，其看病、住院所花费的医疗费用，均经过保险公司对投保人医疗全过程的费用进行有限的支付。这种有限的支付分三类：折扣法、最高限额法、共同支付法。还有一种预付费用制。投保人按照保险公司的要求交纳固定的保险金后，即可享受由保险公司提供的全部的医疗服务，投保人不再支付额外的任何费用。保险公司实施这种预付制对投保人有许多限制条件，采用这种制度之前，保险公司要对投保人的经济状况、生活水平、健康状况、年龄等情况进行调查和确认。
　　
　　2　保险组织对医生的运作方式。直接补偿制。医生依据与保险公司签订的协议，在每次为该保险公司提供的投保人服务时，可以从该保险公司得到劳务补偿，补偿的金额依据医生负责的投保人的数量和服务项目而定。这是美国支付医生劳务费用的最传统的办法。人头付费制。医生按照与保险公司签定的协议，具体负责本人所管辖的投保人的医疗服务。但这种服务劳务费用，不以实际数量来计算，而是以医生所管辖的投保人的数量计算，保险公司将本公司每位医生负责的投保人的平均费用计算出来，按人头数量固定支付给医生。医生工资制。保险公司依照合同根据医生实际工作日计算，以“工资”的形式来支付医生的劳务费用；各个保险公司的支付医生的工资标准不同，在某一个保险公司中对某一医生来说，每年的医生工资也是不同的，是根据医生的实际工作日来确定。
　　
　　3　保险组织对医院的运作方式。费用相加制。保险公司按照医院实际治疗费加上利润余额的一定比例来作为付给医院承担投保人就诊的医疗费用。利润余额的比例大小的确定，由保险公司与医院双方商定，一般大约在3％～5％之间。费用相加制是一种后付制，即有投保人就诊住院，保险公司才会支付。比例预算制。保险公司按照投保人在某医院就诊住院的数量和服务项目来确定该医院占保险公司总投保人数和服务项目的比重、比例；保险公司根据投保人的数量和服务项目与医院经营者事先做出预算，先按预算总额的一定比例在投保人就诊住院之前付给医院，年中或年底再将另一部分付给医院。比例预算制不是后付制，而是先付制。按日补偿制。保险公司按照投保人住院天数来补偿医院。保险公司将医院的各项费用相加，计算出医院每一年的总支出然后再除以总投入(在此医院就诊次数和住院在天数)，来确定每日每位投保人的补偿基数，按基数补偿医院。人头付费制。保险公司按投保人的总数来确定医院负责的保险费用，按每人每年多少钱包给医院，对医院采取超支不补，结余归院的办法，这种付费方式不论投保人是否来院就诊、住院均由保险公司按协议支付。
　　从经济学角度上看，保险组织大都采取以收定支，量入为出的收支方式，在一定的时期内，保险组织的筹资比例和金额是确定的，因此，它对医生、医院的补偿总量也应该是确定的。保险组织为了自身的生存和发展，保证基金的收支平衡，保证保险目标的实现就必须对医生、医院采取各类的监督制约措施。在保险组织、投保人(病人)、医生、医院这四个关联因素中，保险组织处于核心地位，它通过经济杠杆来控制投保人的流向和保险费的交纳、支出，控制医生选择投保人的数量和范围，控制医院的经营方式及医疗费用的上涨，控制投保人、医生、医院的数量，从而真正达到保险组织少付钱多收钱，投保人少花钱看好病，医生多增收少风险，医院低成本高收益的目的。
　　
　　(二)我国实行第三方支付模式所面临的问题。
　　就我国来看，由于传统思想认为提高公民医疗保障水平应属于政府职能，商业医疗保险还并未十分普及，各种医疗卫生条件也并不完善。要实施第三方支付模式，面临着很多问题。
　　1　医疗保险覆盖率不足，保险构成单一。
　　构的主体行为也开始市场化。这样，对非营利性公立医院而言，社保机构作为第三方支付者的处境就有些进退两难；而对于营利性医疗机构来说，在医疗资源有限、选择余地不大的条件下，第三方购买者商业保险公司的谈判力量也必然受到限制。
　　因此政府要加快对基层医疗服务机构的投入，完善县、乡、村三级医疗卫生服务体系。通过政府公共财政拨款和吸引社会投资、着力培养人才等举措提高基层软硬件医疗卫生条件。
　　3　医疗费用报销机制落后，影响第三方机构发挥作用。
　　目前我国医疗保险仍沿用传统的事后报销制。这种方式保留了医患之间直接的服务购买关系．使得医疗保险的第三方服务购买机制无法有效地参与和防控医疗服务提供者的投机行为，进而无法防控其“过度诱导需求”的行为。因此，应摒弃医疗费用事后报销制，推行医疗费用的预付制。在医疗费用预付制的条件下，参保者绝大部分医疗费用由医疗保险基金同医疗服务者进行结算，这不仅方便患者，而且保证医疗保险机构完全介入医疗治疗过程，充当医疗服务监督者的角色。