【摘要】通过对我国十多年来城市社区卫生服务的发展以及筹资情况的分析,发现我国城市社区卫生服务筹资与补偿尚存在不少亟待解决的问题,进一步提出一定的改进建议。
　　【关键词】社区卫生服务筹资概念性框架
　　
　　1 我国城市社区卫生服务发展简介
　　
　　社区卫生服务是who根据对世界卫生状况和有关社会经济问题及其发展趋势进行系统分析后提出的一个预示全球卫生服务发展方向的全新概念。国外实践表明,社区卫生服务是满足居民基本医疗服务需求的最佳方式,在提供优质、价廉、方便、快捷、连续、综合的卫生服务方面具有很大优势。相比较国外,我国社区卫生服务起步较晚,选择优先发展城市社区卫生服务,对社区卫生服务的定位是,集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务“六位一体”的模式。1997年1月,中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中指出“改革城市卫生服务体系,积极发展社区卫生服务,初步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”。此后中央和地方政府出台了一系列扶持政策,沿海部分发达城市开始纷纷试点。经过数十年的发展,截至2007年底,全国98%的地级以上城市、93%的市辖区和一般以上的县级市都不同程度地开展了社区卫生服务,设置的社区卫生服务中心和服务站近2.3万个,我国的社区卫生框架已经形成[1]。
　　
　　2 我国城市社区卫生筹资现状、概念性框架及存在的问题
　　
　　2.1 我国城市社区卫生筹资现状
　　社区卫生服务机构可持续发展的重点是稳定的资金来源,但在筹资方面,我国城市社区卫生服务补偿形式以符合式为主,主要依靠财政拨款、医疗收入和药品收入为其资金主要来源,从社区卫生服务的长远可持续发展来看,我国尚有许多不成熟尚待改进之处。数据调查显示,沈阳和成都两地的大多数社区卫生机构存在严重的收不抵支情况,药品差价收入占整个业务收入比例普遍较高,有部分社区卫生机构竟高达69.1%。但随着今年来的发展,目前社区卫生服务筹资渠道有所拓展,筹资方式有以下几种:国家投入;向服务者收费(主要筹资渠道);城镇职工医疗保险;家庭健康合同;街道投入;特殊人群服务合同[2]。
　　2.2 社区卫生服务筹资方式概念框架
　　如图所示,国际上关于社区卫生服务的筹资方式共有5种,分别为使用者缴费、社会筹资、社会医疗保险和商业等保险、政府投入、项目基金或捐赠。资金在捐赠者、政府、卫生服务提供者和卫生服务利用者之间流动。
　　2.3 城市社区卫生筹资上存在的主要问题
　　(1)未完全纳入医疗保险报销范围。尽管我国政府和各地都出台了有关政策,但是由于各地基本医疗保险的配套措施尚未到位,社区卫生服务未完全纳入基本医疗保险范围的基本医疗服务项内。
　　
　　(2)经费投入不足。目前我国对社区卫生服务的投入还未纳入财政和卫生事业经费常规预算。有研究表明,政府投入不足社区卫生服务经费的10%。2003年全国卫生总费用为6598亿元,占gdp的5.6%,达到发展中国家的较高水平,但其中政府投入仅占17%,企业、社会单位负担占27%,其余56%由居民个人支付[4]。对比国外,欧洲国家如德国,至少有80%左右的公共卫生支出由国家承担,即使是美国,政府也承担了45%左右的支出。
　　(3)医疗和药品收入占业务收入过高。我国社区卫生服务机构总收入中,医疗、药品收入占绝大部分比例,一般在60-80%之间,其中药品收入占总收入的40-60%。据学者调查发现,沈阳和成都两市作为城市社区卫生服务的试点区,其药品收入占整个业务收入的比例较高,两市7个中心药品收入占业务收入比例均在50%以上,有6个服务站此项比例在60%以上,其中2个站竟高达近80%[5]。

　　3 建立多元筹资途径的探讨
　　
　　3.1 与各种形式的医疗保险计划相结合
　　医疗保险与社区卫生服务是相互依存的关系——医疗保险制度的实施需要结构合理、管理严密、功能完善的卫生服务系统,社区卫生机构功能的体现有利于节约卫生费用,降低保险的补偿额度;医疗保险与社区卫生服务相结合,并设置完善的补偿机制,会给社区卫生服务机构提供有力的资金支持。
　　3.2 加大政府投入,政府定额补偿并设立专项基金
　　政府要调整国家卫生经费的分配结构,提高卫生事业经费对社区卫生服务的分配比例,在政策上给与倾斜或支持。北京市社区卫生服务已初具规模,其发展总结得出,社区卫生服务很大程度上属于福利性社会公益事业,政府应负责以下投入:社区卫生服务的管理信息系统以及设备更新等方面的启动经费和人才培养经费;成本-效益高的群体预防保健项目,如健康教育;脆弱人群的主要危害人民健康的疾病投入,如慢性病防止;提供基本服务设施设备;用房及收费等给与优惠,享有国家和地方的税、费优惠政策;提供社区卫生服务机构人员的部分人员工资。此外,建立社区卫生服务专项基金,用于社区卫生服务机构的启动和发展。
　　3.3 有偿服务与政府购买相结合
　　在我国所倡导的城市社区卫生服务“六位一体”的发展模式中,既包括公共卫生服务(公共产品),也包括个人的医疗卫生服务消费,因此社区卫生服务的筹资方式不应该是单一的,预防、健康教育等都是公共卫生服务,政府理应承担这些服务的筹资责任;而对于医疗卫生服务这一个人消费项目,应采取“使用者付费”的方式,依照市场经济原则,从医疗服务市场中筹资。服务收费补偿是社区卫生服务机构的重要筹资方式之一,社区卫生服务机构为个人提供的医疗服务项目按照“谁受益,谁负担”的原则,实行非营利性的有偿服务,规范社区卫生服务项目内容,根据社区卫生服务项目的特征以及成本核算结果,制定合理的价格政策和收费标准,理顺补偿机制,促进社区卫生服务健康、可持续发展。而对于属于公共卫生服务的项目,政府则应承担相应的费用。
　　
　　参考文献
　　[1] 张国力等.社区卫生服务机构筹资分析[j].中国卫生经济,2009,10(10).
　　[2] 吴建明,刘朝杰.中澳社区卫生服务筹资与补偿机制的比较和启迪[j].中国全科医学,2006,3(9).
　　[3] drechsler d,jutting j.private health insurance in low and middle-income countries: scope,limitations,,and policy responses:oecd development centre.2005.
　　[4] 刘丁芳.论社区卫生服务多元筹资渠道[j].决策与信息,2008,4(40).
　　[5] 尹文强等.试点区社区卫生服务筹资与补偿现状分析[j].中国卫生资源,2003,6(2).