【摘要】 目的 探讨急性阑尾炎合并结肠癌的误诊漏诊原因，减少结肠癌误诊漏诊。方法 回顾性分析我院自2008年3月至2011年12月共收治的26例急性阑尾炎合并结肠癌的诊断治疗经过。结果 病理诊断阑尾：急性单纯性阑尾炎6例，急性化脓性阑尾炎14例，坏疽性阑尾炎3例，慢性阑尾炎3例。结肠：腺癌22例，黏液腺癌3例，回盲部恶性淋巴瘤1例。肿瘤的部位：回盲部17例，升结肠6例，结肠肝曲2例，横结肠1例。结论 合并急性阑尾炎表现的近端结肠癌，很难与单纯地与急性阑尾炎相鉴别，常易误诊漏诊。对40岁以上中老年的急性阑尾炎患者提高对本病的警惕性，详细系统询问病史，仔细查体，是减少急性阑尾炎合并近端结肠癌误诊漏诊的关键。
【关键词】 结肠癌；急性阑尾炎；误诊
近年来，结肠癌发病率有所增高，早期诊断率低，有些结肠癌患者以急性阑尾炎发病就诊，且急性阑尾炎症状、体征典型，故而部分患者单纯行阑尾切除术，而结肠癌被漏诊，以致延误了结肠恶性肿瘤的治疗时机。我院自2008年3月至2011年12月共收治以急性阑尾炎入院或出院后再次入院，经手术、病理证实的结肠癌患者26例，首次入院正确诊断率仅占本组30.4%（7/23）。现分析讨论如下。
1 临床资料
本组26例，男17例，女9例；年龄31-87岁，平均52岁，其中40岁以上患者24例（占92.3%）。本组病例均有右下腹疼痛，其中有转移性右下腹痛17例（65%），持续性腹痛9例（35%），伴有恶心、呕吐13例、便秘2例、腹泻5例、黏液血便4例。全组均有右下腹麦氏点附近固定压痛，右下腹腹肌张力轻者6例，右下腹有压痛的包块3例。实验室血常规检查，全组均有不同程度的白细胞升高1.1-2.1*109，血红蛋白低于90g/l者有7例。
2 诊断及治疗
全组均以急性阑尾炎诊断入院，入院后23例急诊手术，其中7例术中发现结肠癌与急性阑尾炎并存，急诊行结肠癌根治术一期肠吻合术；15例仅行阑尾切除术，在术后4-12个月内发现结肠癌再次入院行结肠癌根治术一期肠吻合术；3例保守治疗出院后3-8个月因结肠癌再次入院行结肠癌根治术一期肠吻合术。
3 结 果
病理诊断：阑尾：急性单纯性阑尾炎6例，急性化脓性阑尾炎14例，坏疽性阑尾炎3例，慢性阑尾炎3例。结肠：腺癌22例，黏液腺癌3例，回盲部恶性淋巴瘤1例。肿瘤的部位回盲部17例，升结肠6例，结肠肝曲2例，横结肠1例。全组无死亡病例、无肠漏，术后合并切口感染5例，麻痹性肠梗阻3例，肺部感染4例，切口疝1例，下肢深静脉血栓形成1例。平均住院9天。
4 讨 论
阑尾是一个细长的末端为盲端的管状结构，发生梗阻时，远端容易发生感染，急性阑尾炎大多继发于阑尾梗阻。阑尾炎可以是结肠癌的临床征象，结肠癌可引发急性阑尾炎，尤其是回盲部肿瘤与阑尾炎有一定的内在联系。国内文献报道[1]，右半结肠癌误诊为急性阑尾炎或阑尾周围脓肿的发生率为20.8%-25%。结肠癌多见于中老年，当肿瘤浸润肠壁浆膜或壁层腹膜时，大多症状以腹部隐痛不适，腹胀，大便习惯、性状改变、黏液便等不明显症状。早期发现比较难，待发现时结肠癌大多已到中晚期。根据文献[2]，结肠肿瘤合并阑尾炎的原因：①回盲部肿瘤逐渐增长，阻塞阑尾开口，引起梗阻继发感染；②肿块压迫导致阑尾血供和淋巴循环受阻；③肿瘤组织坏死，感染向周围扩散；④远离回盲部的结肠肿瘤在其生长相当程度时，可引起肠腔梗阻，导致肠腔内压增高，影响阑尾正常引流，同时引起肠道菌群改变，亦可导致阑尾炎。全组均以急性阑尾炎诊断入院，术后病理提示这些病例肿瘤均为中晚期，病理证实合并阑尾炎。结肠癌生物学特性是肿瘤生长速度缓慢，浸润肠壁1周约需1.5-2年[3]，根据这些肿瘤的大小与生长速度推测，在阑尾切除术时此肿瘤病灶应已存在。
有急性阑尾炎表现的结肠恶性肿瘤常易漏诊，其原因可归纳为：结肠恶性肿瘤以急性阑尾炎为主要表现时，往往起病急，阑尾炎症状体症典型，需行急诊手术治疗，采集病史时容易忽视结肠肿瘤的早期表现，容易忽视病人本次发病前腹部隐痛、腹胀等表现。缺乏全面细致的体格检查，满足于阑尾炎诊断，未及时发现下腹包块，即使发现右下腹包块亦只考虑阑尾脓肿，忽略了结肠恶性肿瘤的存在。对实验室检查结果不够重视，忽略了血红蛋白下降的原因分析。临床思维中鉴别诊断不细致，思想上警惕性不足。手术
发现阑尾有炎症改变时，满足于急性阑尾炎的诊断，同时手术多采用麦氏小切口，限制了对结肠的暴露和探查。
为减少结肠恶性肿瘤误漏诊，在急性阑尾炎诊治中，结合相关文献[4-5]，应注意以下几点：①40岁以上中老年急性阑尾炎患者，要详细询问病史，不要只注意最近几天的症状，尤其注意近期有无腹部隐痛、腹胀、大便习惯改变及体重下降及贫血。②对于右下腹可触及包块或反复出现右下腹痛的患者；不要轻易下阑尾脓肿或慢性阑尾炎的诊断，可积极行腹部b超、ct扫描或纤维结肠镜检查鉴别。③对于术前诊断有疑问病例，应行右下腹经腹直肌探查切口或先行腹腔镜探查。术中发现有血性腹水、阑尾炎症轻、病变与症状体征不符者，盲肠、近端结肠扩张者，需探查盲肠，甚至远端结肠。④阑尾切除术后，若反复出现腹痛、腹胀、黏液血便消瘦或右下腹包块应作腹部b超、ct扫描或纤维结肠镜检查。
总之，当面对40岁以上中老年病例，一定要详细问诊、查体，临床思维中对结肠癌合并急性阑尾炎要有高度警惕，不放过可疑的细节，要加以深究；制定手术方案要考虑多种情况，对可疑病例必要时可以先做腹腔镜检查/治疗，以减少误诊漏诊。
参考文献
[1] 李林.结肠癌误诊为急性阑尾炎11例[j].临床医学，2006，26（9）：87.
[2] 司呈泉，宋景贵，孙华宾.合并急性阑尾炎的结肠疾病13例报告[j].中华普通外科杂志，1998，13（1）：28.
[3] 吴孟超，主编.腹部外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1993：219-231.
[4] 吕岩.老年右半结肠癌误诊为阑尾炎46例分析[j].中国老年学杂志，2005，7（23）：79.
[5] 殷岳，安燚.右半结肠癌误诊为阑尾炎16例分析[j].中国误诊学杂志，2007，7（1）：86-87.
