手术治疗老年腰椎间盘突出症的疗效观察
【关键词】 手术治疗 老年 腰椎间盘突出症 疗效观察
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老年性腰椎间盘突出症是指60岁以上发病者，由于年龄较大，在其病理变化、手术方式、围手术期处理等方面都有别于中、青年患者。总结我院骨科2000年1月～2007年11月手术腰椎间盘突出患者860例，其中60岁以上老年患者82例，占9.5%，发病率较中、青年偏低，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组男42例，女40例;年龄60～79岁，平均65.7岁;病程1个月～23年，平均4年2个月。
临床表现：82例均有明确腰腿痛病史，因劳累、外伤诱发加重。均有腰痛伴下肢放射痛，其中双侧16例，单侧66例;间歇性跛行14例;腰腿剧痛，行走困难32例;大小便功能障碍6例。体征：直腿抬高试验阳性62例，单侧51例，双侧11例;下肢肌力减弱77例，单侧56例，双侧21例;下肢感觉减退78例，单侧56例，双侧22例;鞍区及肛周感受减退10例;膝反射减退67例，单侧48例，双侧19例;跟腱反射消失或减弱42例，单侧28例，双侧14例。伴有心电图异常者30例，冠心病12例，高血压24例，糖尿病8例，脑血管病3例。
影像学检查：所有患者腰椎x线平片均显示腰椎有退行性改变，椎体均有不同程度的骨质增生，腰椎生理前曲变直25例;腰椎侧凸8例;椎间隙变窄68例;伴明显骨质疏松5例。均行腰椎ct检查，示椎间盘向后方椎管内突出形成密度均一的软组织块影，压迫硬膜囊及一侧或双侧的神经根。受压硬膜囊与突出髓核有清楚界面，同时可显示椎管形态，关节突增生内聚程度等。62例同时进行了腰椎mri检查，均可见髓核突出，压迫硬膜囊或神经根，结果同ct显示。病变部位：l2～3 3例，l3～4 27例，l4～5 48例，l5～s1 32例，其中2个间隙突出者12例(l3～4及l4～5双间隙突出2例，l4～5及l5～l5s1者9例，l3～4、l5～s1者1例)。中央型突出者25例，后外侧型71例，极外侧型2例，腰椎不稳或滑脱未列入本研究组。
围手术期处理：①入院后常规查：血、尿常规、肝、肾功、空腹血糖、血凝试验、心电图，以排除患者有无其他疾病，评估身体能否耐受手术，如有糖尿病、高血压等症状，积极给予相应治疗，待血糖、血压降至正常或接近正常以后再进行手术。②术后切口持续引流24～48小时，常规给予抗生素预防感染，给予20%甘露醇脱水以减轻神经根水肿，静滴胞二磷胆碱营养神经，改善受压神经的血液循环，静点地塞米松3天以减轻神经根炎症反应，术后24小时双下肢开始被动抬高练习，以防神经根及硬膜囊粘连。切口疼痛减轻后双下肢开始主动屈伸训练，既可增加下肢肌力，又可预防下肢深静脉血栓形成。③扩大开窗及半椎板切除髓核摘除术后卧床3周，全椎板切除髓核摘除术卧床4周，节段减压髓核摘除后稳定结构重建术后卧床6周，戴硬腰围下地，能下地后，卧床行两点式腰背伴练功以增强腰背肌力量。④82例患者中合并高血压者均给予口服降压药将血压降至140～160/90～95mmhg以下，合并糖尿病者围手术期均通过注射胰岛素调整血糖在8～10mmol/l以下，方进行手术。小切口开窗髓核摘除48例;半椎板切除减压髓核摘除24例;全椎板切除减压髓核摘除术10例，该10例患者中均行不同类型的腰椎融合术，其中5例患者行相应节段的椎弓根系统内固定术。后路椎板减压时，将增厚的黄韧带及部分关节突切除，行神经根管减压，彻底松解神经根。82例手术中所见，椎间盘纤维环颜色变暗，破裂发生率79.6%,髓核组织脱水，体积变小，周围被肉芽组织包绕，并伴有不同程度的纤维化及钙化。中央型突出32例;后外侧型突出48例;极外侧型2例。18例合并椎管或根管狭窄。按病理分型：椎间盘突出26例，破裂脱出48例，游离8例。
评价方法：应用日本骨科学会下腰痛评分系统(joa评分)对手术前、术后6个月临床症状、体征及括约肌功能(15分)进行评价[1]。根据评分计算改善率，改善率=(术后joa评分-术前joa评分)/(15-术前joa评分)×100%。
结 果
均顺利完成手术，手术并发症4例，其中切口延迟愈合3例;经延长拆线时间而愈，椎间隙感染(间盘炎)1例，经再次手术清创冲洗治愈，术后并发脑梗死，对症治疗好转。切除之椎间盘组织均行病理切片检查，示变性、脱水明显，细胞数减少，可见纤维化及钙化灶。 82例患者均获得随访，随访时间1.5～5年，平均2.2年。术前joa评分为6.4±1.2分，术后joa评分为12.5±2.1分。手术前后joa评分比较差异有显著性意义(p<0.05),改善率>75%为优，>50%<75%为良，>25%<50%为可，<25%为差。术后平均改善率为70.9%，疗效满意。其中中央型突出术后改善率为45.3%，后外侧型突出术后改善率为76.8%，极外侧型突出术后改善率为81.2%，中央型疗效较差。
讨 论
老年腰椎间盘突出症的病理特点：年龄因素与椎间盘疾病发生发展有着密切关系、髓核、纤维环及软骨终板的改变为本病的病理基础。目前对于老年腰椎间盘突出的病理特点多认为[2]是在椎间盘退行性变基础上，其胶原纤维磨损断裂、消失，继之纤维环出现裂隙，髓核组织水分减少，引起弹性下降，同时纤维环松弛、椎间盘膨隆、最后导致髓核突入纤维环;椎间盘厚度变薄、椎间隙变窄、椎体间活动度增大，致相应的小关节压力增高、摩擦力增大，长时间反复损伤与修复致小关节囊肥厚松弛、小关节增生肥大，发生小关节骨性关节炎：另外椎体后缘骨质增生、椎体后部结构应力增加还导致椎板增厚，黄韧带退变，突出的间盘钙化等。
老年腰椎间盘突出症的临床特点：文献及本组资料显示，①老年腰椎间盘突出症患者病史较长，起病缓慢;②症状复杂多样[3];③体征方面，神经根张力试验(直腿抬高或股神经牵拉)阳性率较高;生理反射减弱发生率高(本组为68.5%);④合并其他疾病率高，⑤多伴有类似于腰椎管狭窄者常有的间歇跛行;⑥多节段发病的比率较高。
手术方式及疗效：老年腰椎间盘突出症采用保守治疗的方法往往效果欠佳。随着对其病理、临床特点的不断认识，手术治疗可取得较好效果。手术操作及手术后恢复时间相对较长。手术应遵循如下原则：①严格把握各种术式手术适应证，术前应对腰椎的稳定程度作全面估价，明确有无腰椎不稳的潜在性因素;②术中对硬膜囊及神经根减压应彻底、准确;③尽可能减少对后柱稳定性的破坏;④一定程度上融合手段的应用。如症状局限一侧，无明显椎管狭窄者，常规行椎板开窗或扩大开窗手术。silvers等[4]通过对开窗减压术后长期及短期疗效的回顾性分析，认为该方法长期及短期疗效均稳定且无明显差异，是一种安全有效的治疗手段。对合并单侧神经根管狭窄或侧隐窝狭窄的老年病例，则可采用半椎板切除髓核摘除术，同时处理神经根管、侧隐窝狭窄，松解神经根，使得其能横向移动达1.0cm左右，特别是对于合并马尾综合征或运动功能丧失的病例，治疗效果可靠[5]。对于症状及病变位于双侧者。或中央型椎间盘突出已钙化，或中央椎管狭窄者，应行双侧全椎板减压或保留棘突、棘间和棘上韧带的全椎板切除、髓核摘除，同时扩大侧隐窝、神经根管、解除神经根、硬膜囊受压。这样，既能减少创伤、充分显露病变达到彻底减压目的，又保留了脊柱后柱的稳定结构，减少术后疤痕增生、粘连、压迫或因腰椎不稳所致的各种并发症。对于减压范围大，估计影响腰椎稳定性的病例，应采用适当后路椎弓根钉同定系统及植骨融合。
老年患者症状、体征与影像学表现常不平行，必须将三者进行定位诊断，明确责任椎间盘，同时还要明确有无椎管狭窄，依据定位诊断，确定术式，既要考虑腰椎的稳定性，同时又要保证减压充分。
【参考文献】
1 yorimitsu e,chiba k,toyama y,et al.long-term outcomes os standard discectomy for lumbar disc herniation; a follow-up study of more than 10 years[j].spine,2001;26(6):652-657.
2 贾连顺，李家顺，主编.现代腰椎外科学[m].上海：上海远东出版社，1999，350-376.
3 gembun y.nakayama y,shirai y,et al. surgical results of lumbar dise herniation in the elderly [j],j nippon med sch.2001,68(1):50-53.
4 silver hr,lewis pj,asch hl,et al. lumbar microdiscectomy in the elderly patient[j].j neurosurg,1997,11(1):16-24.
5 akbar a, mahar a. lumbar disc proalpse:management and outcome analysis of surgically treated patients[j].j pak med assoc,2002,52(2):62-65.
作者：关志宏 作者单位：462000河南漯河市召陵区人民医院骨科
