胫骨交锁型髓内钉治疗胫骨多段骨折疗效观察

【关键词】  胫骨骨折；髓内钉；手术治疗

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胫骨多段骨折内固定的选择比较有限，很难达到坚强固定，手术后软组织水肿，张力过大不能一期缝合。我们于2002年至2008年使用交锁型髓内钉技术，应用于胫骨多段骨折治疗36例，取得良好较果，现将结果报道如下。

　　资料与方法   

　　1.一般资料 

　　本组病例36例，男28例，女8例，最小年龄22岁，最大年龄58岁，平均年龄 40±4.2岁。骨折部位为胫骨干，呈多段骨折。其中折端横断14例，游离段粉碎16例，骨块纵裂16例，均为新鲜闭合性骨折。

    2.手术方法 

　　连续硬膜外麻醉，取仰卧位，取前侧弧形切口，保护好游离段骨膜，将骨块整复，碎块用钢丝捆绑，复位后用固定器固定折端。曲膝90°，自髌韧带周围切口，于胫骨结节上缘用骨锥开骨孔，扩髓至合适，选择合适的髓钉置入。钻孔安装远端锁钉，抽紧折端加压，再钻孔安装近端锁钉，拧入髓钉帽。缝合切口，常规引流，术后应用抗生素。疼痛减轻后可扶拐活动，8～12周摄片了解骨痂生长情况。结    果    本组病例随访14个月，无筋膜间区综合征及断钉、弯曲、骨折成角及膝关节伸曲障碍等发生。骨折于4～8个月愈合，取钉后无再次骨折现象。

　　讨论   

　　1.适应证 

　　胫骨平台下5 cm至踝上5 cm，骨骺已闭合，胫骨干骨折最合适，对粉碎不稳定、多段骨折，使用髓内钉比钢板要满意。髓内钉的原理是通过其弹性和骨质的刚度之间的接触来完成的，而带锁髓钉具有传统髓钉的优点，又由于远近端的锁钉固定，既保证了骨折愈合所需要的生理应力，又弥补了传统髓内钉的缺陷，提高了骨折的愈合率。文献统计其愈合率为98%［1］。

    2.扩髓 

　　术前测量髓腔最狭窄处大小来选择髓腔绞刀，视扩髓阻力情况，更换大一号绞刀，在有骨碎块节段扩髓推进速度要缓慢，防止骨块重新暴裂以及高速旋转产热造成的血运破坏，主张有限扩髓。关于扩髓与否，有不同的意见，但已有倾向性观点，一般认为，扩髓对髓腔血供是有影响，但血运恢复较快，扩髓的碎屑散布填充于骨折处，相当于自体植骨，促进骨折愈合；而且扩髓后，可选用直径较大的髓钉，固定更为稳固，有利于骨折愈合和早期下地活动［2，3］。笔者的体会是，未扩髓用较小的髓钉，插入较为勉强，髓钉还有可能在长管状骨里发生轻微形变，导致远侧锁钉安装时困难以及骨折固定不稳、延迟愈合。本组有1例由于扩髓不够，髓钉打入时就感不顺，远侧锁钉安装时颇为困难。而扩髓较好的病例，远侧锁钉安装比较顺利。

    3.折端抽紧加压及锁钉不能置入的处理 

　　置入髓钉后视折端紧密程度，髓钉尾预留要合适，最好是抽紧加压髓钉尾刚好与骨孔入口同一水平，拧上髓钉帽后膝关节曲、伸无阻挡为宜。锁钉不对位，有时候是工具偏差问题，角度失真，特别是暴力安装，固定杆轻微弯曲而致锁钉孔与骨孔不对位以及髓腔大，选择的髓钉小，可能在长管状骨里发生轻微形变。可在体表取同一号髓钉对比测量，估计大概位置，在锁钉骨孔位置原切口扩大暴露直视下看到髓钉，上或下微调移动，直至看到锁孔，拧上第一枚锁钉，不拆导杆，取另一导杆安装钻第二个骨孔，可顺利置入第二枚锁钉。近端锁钉安装容易，很少出现偏差。

    4.术后关节痛的问题 

　　术后膝关节疼痛有骨折本身的问题，主要的还是髓钉尾过长与膝关节碰撞摩擦、髌韧带损伤，这需要手术操作中避免。用髌韧带周围入路代替经髌韧带入路可减少膝关节疼痛的发生［4］。

    5.功能训练 

　　术后3～4天疼痛缓解、切口干燥后可扶双拐免负重活动，防止摔跤，4～8周可弃拐活动，正确的功能训练可促进骨折早日愈合，减少肌肉萎缩及下肢长期肿胀不消退的并发症。

【参考文献】
  1］罗先正.grosse-kempf带锁髓内钉的临床应用［j］.中华骨科杂志,1993,13（3）：173.

　　［2］李福军，张远鹰.交锁髓内钉扩髓与不扩髓的比较［j］.国际骨科学杂志，2006，27（3）：153-155.

　　［3］马为民，钟世镇，余斌，等.国产胫骨交锁髓内钉髓钉的生物力学研究［j］.中国临床解剖学杂志.2002，20（6）：476-478.

　　［4］keatingjf，orfaly，r，o'brien pi.knee pain after tibial nailing［j］.j orthop.traama,1997，11（1）：10-13.

作者：庞国栋，凌长敦    作者单位：广西上思县人民医院，广西上思 535500