【摘要】 目的 探索治疗肛裂的新手术方法。方法 回顾性分析2004年6月至2008年6月642例患者资料，手术方式是在肛裂的两侧肛管皮下两处切断内括约肌下缘和外括约肌皮下层，切开肛管1点或11点位栉膜带，同时处理肛管其他合并症。结果 术后患者无明显的疼痛感觉,ⅲ期患者术后平均住院日9 d。肛门功能良好，无肛门溢液、溢气，疗效满意,396例随访1年以上未见复发。结论 本术式操作简单易掌握，疗效好，患者痛苦小，并发症少。
【关键词】 肛裂;括约肌侧切术
目前对肛裂的治疗日趋微创化、局限化，即不仅一次性治愈肛裂，又能最大限度地保护肛管组织及其功能，减少手术对肛门组织的损伤，维持肛门的正常功能。2004年6月至2008年6月我院采用闭式两处内括约肌切断术治疗肛裂642例，疗效满意，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组女465例，男177例。年龄18～66岁，以30～45岁为多，计439例。病程最短6个月，最长34年。医源性肛管狭窄32例。按照肛裂临床诊治指南（2006版），ⅱ、ⅲ 期病例共582例。
1.2 手术操作 术日晨开塞露60 ml快速洗肠1次。患者骶管麻醉后取仰卧截石位。肛管指诊探查肛裂部位、分期及合并症等情况，忌扩肛。尾骨前皮肤再次消毒，距肛缘3 cm处横切口长0.5～1.0 cm，用组织剪插入切口，紧贴皮下钝锐结合潜行剥离至齿状线5点位。左手食指在肛管内引导，以免损伤肛管皮肤。剪刀退回到肛缘并翻转90度，垂直切断内括约肌下缘和外括约肌皮下层，左手食指有括约肌被切断的松弛感。同法切断7点位括约肌下缘，剪切括约肌的厚度一般不超过0.5 cm，并且不得损伤肛管相应位的皮肤和肛裂的创面。指法缓慢温和用力扩张肛管至容4指为度，此时有部分残留肌纤维被撕裂的感觉。如果经上述切扩，肛管仍有紧缩感，切不可暴力扩肛，应该在1点或11点位放射状切开栉膜带，深度以不损伤括约肌为度。再用手指扩肛至可容4指，此时可以处置各种合并症。查5点、7点位皮下无明显血肿，加压包扎，术毕。如果有血肿，可经横切口引流后再加压包扎。术后普食。术后3 d内忌坐浴，每日换药1次。
1.3 结果 本组642例全部一次性治愈。临床症状和体征消失，i～ⅱ期患者可以不住院，或术后1～3 d出院；ⅲ期患者术后7～14 d出院，平均住院日9 d。随访：出院后1～3个月随访470例，肛裂症状消失肛门功能良好。1年以上随访396例，无复发病例。
2 讨 论
肛裂的病因目前仍存在争议，通常认为肛裂的发生可能是由于肛管内括约肌痉挛使肛管静息压增高，压迫血管所导致。从而使肛管后位结合处缺血所致[1,2]。这一学说解释了括约肌痉挛、肛门缺血性剧烈疼痛、肛裂易发生在肛管后正中位和难以治愈的原因。目前治疗方案主要目的是通过减少括约肌紧张性而降低肛管静息压，增加局部血液供应，从而提高治愈率，同时防止肛门功能不良[3]。如肛裂扩切术、闭式侧切术、纵切横缝术、侧位切扩法等。国内外文献均表明括约肌侧切术能有效降低肛管静息压[4]。同上述术式相比，闭式两处切断内括约肌下缘和外括约肌皮下层的方法具有如下优点。
（1）括约肌切断的彻底。术中在两次切断内括约肌下缘和外括约肌皮下层的基础上又行指法扩肛，使肛管容4指以上，保证了括约肌切断的可靠性。
（2）根据肛裂形成发展的病理过程分析认为：内括约肌下缘经炎症刺激增生变性而成的栉膜带是引起静息压增高或张力增大的关键性的因素，因此除了确切的切断痉挛括约肌束外只有充分切断栉膜带[5]，才能从根本上解除肛裂的病因，切断肛裂恶性循环途径，达到彻底治愈肛裂的目的。我们在术中选择性地在1点或11点位切开栉膜带，使肛管容4指以上，这样使部分ⅲ期肛裂患者得以根治。
（3）保留了原肛管皮肤的长度和连续性。术中两次切断括约肌均在肛管皮下进行，不切除肛管皮肤，并且充分地切断了内括约肌和外括约肌皮下层，松解了皱皮肌等括约肌间的粘连，解除了因括约肌挛缩引起的疼痛，使肛管裂隙得以修复、软化，相应的又增加了肛管皮肤的长度，又可以避免肛裂的复发。
（4）术中先切后扩的手法，保证括约肌定位切断并彻底。传统的做法是先扩后切断括约肌，使括约肌纤维多处撕裂，促进栉膜带变性、增厚、弹力下降，术后肛管不同部位可能狭窄，肛裂再发生的可能性增加。而本术式则保护了大部分肌纤维的完整性，术后随访1年以上病例396例未见复发。
（5）患者痛苦小，住院时间短。术中括约肌行闭式切断并彻底。肛管相应位置上无切口，而其他部位上的创口（合并症切除的创口）又很表浅，未损伤括约肌，外界因素（粪水、盐水、摩擦等）不能直接刺激括约肌引起痉挛，所以术后患者无明显的疼痛的感觉，未见并发症发生。
【参考文献】
[1]ayantunde aa, debrah sa. current concepts in anal fissures[j].world j surg,2006,30(12):22462260.
[2]张书信.肛门内括约肌解剖生理学研究进展[j].结直肠肛门外科，2006，12（1）6064.
[3]mente b.b., tezcaner t., 孟欣颖，等. 肛门内括约肌侧切术对慢性肛裂患者生活质量的影响[j]. 世界核心医学期刊文摘(胃肠病学分册), 2006，12（2）:18.
[4]edward ram,dan alper,gideon y,et al. internal anal sphincter function following lateral internal sphincterotomy for anal fissure[j]. ann surg,2005,242(2):208211.
[5]焦强，陈凯.栉膜带侧切治疗陈旧性肛裂205例[j].人民军医，2003，46（3）：182.
