【关键词】 低位直肠癌 经腹会阴切除 早期复发
我院1995年1月至2005年12月共收治低位直肠癌行腹会阴切除术54例，回顾性总结分析54例低位直肠癌经腹会阴切除后早期复发临床资料。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者54例，男30例，女24例，癌下缘距肛缘最长7 cm，46例＜5 cm，经大体标本测量的癌下缘距齿状线最低≤2 cm 3例。
1.2 病理组织学分类 除黏液腺癌5例，低分化腺癌7例外，均属i、ii级腺癌，淋巴结阳性21例，其中2例为高位淋巴结转移(肠系膜下动脉旁，直肠上动脉起始部)。
1.3 癌肿侵犯肠壁深度和有无淋巴结转移 dukes分期，病变局限于黏膜(a期)2例，病变扩展至肌层，但未穿透肌层，无淋巴结转移(b1期)12例，病变穿透肌层，无淋巴结转移（b2期）18例，病变穿透全层，低位淋巴结阳性(c1期)20例，病变穿透全层，高位淋巴结阳性(c2期)2例。
1.4 术后复发 明确部位18例，局部复发10例，除1例术后5年会阴复发外余9例均于3年内复发，其中会阴盆腔复发各3例，既会阴及盆腔复发2例，1例会阴复发后不久合并肺转移，阴道受累1例复发，10例中8例淋巴结转移，从手术至会阴复发时间最短6个月，最长5年，盆腔复发最短1年6个月，最长2年，1例原发于直肠肿瘤累及肛管，经涂片细胞学检查诊断为磷癌，术后9个月发现双侧腹股沟淋巴结转移。远处转移，肝转移5例中3例静脉受累，从手术至肝转移时间最短3个月(该例31岁女性低分化癌)最长术后2年。肺转移3例中1例伴淋巴管瘤栓和淋巴结转移，1例淋巴结阴性的术后1年发现肺转移，另1例脉管瘤栓阴性。从手术至发现肺转移时间最长4年，1例2年3个月肺转移同时发现骨转移。因复发部位明确而导致死亡的18例中10例于2年内(55.6%)死亡。
2 讨 论
2.1 复发与肠外软组织浸润的相关性 术后局部复发形式最多仍为会阴和盆腔，其主要原因除与淋巴结转移有关外，尚有未被十分重视的肠外软组织浸润［1］。
本组47例(癌下缘距肛缘＜5 cm 46例术后镜下可见肠外软组织浸润23例)，表明肛距＜5 cm病例中近半数出现肠外软组织浸润，据国内报道癌下缘距肛缘1～5 cm者近半数病例外有直肠旁组织与肛提肌浸润。充分说明癌肿部位越低向肠外软组织蔓延之可能性越大。
特别注目的是：在其软组织浸润23例中11例术后出现复发占47.8%，除非例外均于术后早期复发(＜3年)其中1例闭孔动脉旁淋巴结虽放疗仍死于盆腔复发，2例癌下缘距齿状线≤1 cm，分别于术后3个月、9个月发现肝转移和双腹股沟淋巴结转移。充分说明距齿状线越近者，侵犯肛肠外周软组织的机会越多，同时也易于早期复发［2］。因而强调术中见有可疑癌性粘连浸润时，必须进行认真地彻底清除，以减少术后复发。
从上述资料分析认为肠外软组织浸润是该组患者术后复发的重要因素之一，在临床上，它有助于预测早期复发的可能，为此提议将伴有肠外组织浸润的低位直肠癌患者应列入高危因素。
2.2 复发与癌周脉管侵犯的相关性 本组癌周脉管瘤栓阳性17例，单一淋巴管静脉瘤栓阳性15例，实际静脉受累合计30例占55.6%，表明腹膜外直肠癌的癌周静脉受累机会多，与该部位静脉丛分布有关。
2.2.1 肝静脉同癌周静脉之间关系 术后2年内发现肝转移5例中3例静脉受累，意味着血管侵犯者，转移频率高，其中术后3个月发现肝转移的是壁外静脉受累短期内经门静脉系可发生肝转移类似报道，当癌肿侵犯黏膜下静脉和直肠外周静脉时，发生血行转移的机会较多，强调壁外静脉受累时，至少有3例近2年出现肝转移。
2.2.2 局部复发同癌周淋巴结受累之间的关系，本组局部复发10例中脉管瘤栓阳性6例，阴性2例，单一淋巴管静脉瘤栓各1例，实际淋巴管瘤栓合计7例，其中1例阴道受累表明淋巴管受累是该组患者局部复发的主要因素［3］。
根据上述资料认为癌周脉管瘤栓阳性，尤其静脉受累，更应视为高危因素，它有助于预测术后早期复发的可能性。
由此看来，对低位直肠癌预后的判断，不仅取决于生物学特性或dukes分期等，而且也应重视病理科医师所提示的肠外软组织侵润以及癌周脉管瘤栓的回报，它对预后判断和术后辅助放疗、化疗，可提供有用的信息。
2.3 阴道(后壁)复发与直肠癌占位之间的关联性 本组1例癌下缘距肛缘4 cm的女性患者术后诊断黏液腺癌伴高位淋巴结转移5个月后淋巴结复发阴道出血而死亡。另一组病例癌下缘距肛缘3 cm前壁，腹会阴切除后病理组织学诊断腺癌，5年后检查阴道后壁呈隆起状肿物，确定局部复发，因拒绝再手术，带瘤生存9年而死于肺脑转移。
通过上述2例体验，表明女性低位直肠癌尤其距肛缘3～4 cm，且偏于前壁者，在切除原发灶同时需进行联合阴道后壁切除术，以预防阴道后壁复发或推迟发生远处转移。
本组另一例癌下缘距肛缘4 cm直肠前壁癌患者，检查阴道后壁已穿通出血，切取活检诊断腺癌浸润，术中为了控制出血量，行髂内动脉结扎，由于发现直肠前壁和阴道后壁之间有明显粘连浸润，遂行联合阴道后壁的患者，应积极考虑向前方扩大切除必要性，以减少控制向邻近脏器的蔓延。由于局部解剖颇接近阴道后壁，从肿瘤至外科剥离面距离前方最短，这个长度与局部复发有密切关系。据文献报道，直肠阴道隔以标本测量至阴道的距离为＜1 mm的极少软组织，对女性直肠前壁癌应积极广泛地合并脏器切除［4］。强调对类似病例只作腹会阴切除的患者，术后要特别重视阴道涂片细胞学检查，必要时切除活检，以利于早发现、早治疗。因此，对低位直肠前壁癌女性被视为高发患者。
根据上述资料分析，初步认为对低位直肠癌的预后判断，除仍应重视侵犯的深度、细胞分化程度以及有无淋巴结转移等因素外，更不可忽视高危因素；①肠外软组织浸润；②癌周脉管侵犯；③女性距肛缘4 cm左右直肠前壁癌。凡伴有高危因素之一者，均应视为高危因素，必须警惕近期复发的可能性，作为重点随诊，定期复发对象，以争取早发现,及时治疗。
【参考文献】
［1］ 黄伟民，孙团起.直肠癌术后局部复发的再手术［j］.中国实用外科杂志，2002，22（2）：103.
［2］ 朱建华，罗伟伦.直肠癌全直肠系膜切除术［j］.中国胃肠外科杂志，2000，3（4）：209.
［3］ 刘宝善.直肠癌的根治术［j］.大肠肛门病外科杂志，2001，7(1)：1.
［4］ 何超，黄学锋，田洪裕.直肠癌术后复发的诊治探讨［j］.浙江医学，1998，20(4)：230.
