【摘要】 目的 总结超声检查在复杂肛旁脓肿、肛瘘中的优缺点。方法 对肛旁脓肿72例，肛瘘合并肛旁脓肿形成14例的超声检查结果进行回顾性分析，并与临床手术结果进行对比。结果 86例脓肿与手术结果吻合率达91.9%,漏诊率仅5.8%,瘘管的吻合率较低，仅为21.5%。结论 b超术前检查，为临床诊断、手术根治术有较好参考价值。
【关键词】 超声;复杂;肛旁脓肿;肛瘘
experience of ultrasonic examination in complex perianorectal abscess and anal fistula
luo yandi, zheng yong. functional department of tcm hospital, huaian city 529031, jiangsu province, china
[abstract] objective to sum up the advantage and disadvantage of the ultrasonic examination in complex perianorectal abscess and anal fistula.methods data of 72 cases of perianorectal abscess and 14 cases of anal fistula with perianorectal abscess which were confirmed by surgery from september, 2008 to february, 2009 was retrospective analyzed.results accuracy rate of ultrasonic examination for perianorectal abscess was 91.9%, and rate of missed diagnosis was 5.8%. accuracy rate in anal fistula was only 21.5%. conclusion preoperative ultrasonic examination has a certain reference value for the clinic diagnose and treatment of perianorectal abscess.
[key words] ultrasonic examination; complex perianorectal abscess; anal fistula
在临床上对一些复杂的多腔高位脓肿或者多分支高位肛瘘，有可能发生手术中将较大的、主要的脓腔，瘘管切开后，将分腔、分支瘘管遗漏，导致手术后复发或二次手术。2008年9月至2009年2月我院应用b超对肛旁脓肿及肛瘘患者常规行术前检查，现将b超诊断结果与手术观察结果作一比较，为临床提供诊断依据。
1 资料与方法
1.1 检查仪器 克服无直肠腔内探头的缺点，改用丹麦产bk2102彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为5.07.5mhz的变频阴道腔内探头,6.0～10.0 mhz高频浅表探头。
1.2 检查方法 患者取侧卧膝胸位，避孕套内涂耦合剂后套上探头，利用阴道腔内探头扇形切面重点观察高位脓肿和瘘管情况(如图1)，再用高频探头观察低位脓肿和瘘管情况(如图2)，重点观察脓腔大小，形态，透声度，与周围组织关系，有无瘘管形成，瘘管走行，尽可能找到内口， 并按时钟记位法记录脓肿及瘘管位置。
图1 直肠探头下可见坐骨直肠窝脓肿
图2 在浅表高频探头下可见肛门周围间隙脓肿
2 结 果
2.1 本组86例，b超诊断坐骨直肠窝脓肿(包括后马蹄形)46例，部分有瘘管形成，其中完全与临床诊断吻合29例，仅占约63%，主要是范围及液化程度及瘘管走行不一致。
2.2 肛门周围间隙26例，与临床诊断基本一致。
2.3 直肠后间隙脓肿6例，骨盆直肠间隙脓肿3例，高位马蹄形脓肿1例，与临床诊断均有差别，主要是因为脓肿位置较高，患者体征不典型，临床不易确诊所致。
2.4 漏诊5例 主要是临床医生根据临床诊断，但因为脓腔及瘘道内无液体形成，图象不典型所致。
2.5 14位肛瘘病例中仅有3例可见完整瘘道图像，9例可见部分瘘道图像，2例未探及瘘道图像，14例中有3例可见到肛管内稍隆起的内口图像。
3 讨 论
肛门直肠周围脓肿简称肛周脓肿，多由于肛腺感染发炎，沿其肛腺蔓延扩散至肛周，向肛管直肠周围间隙蔓延的化脓性疾病，脓肿破溃后形成肛瘘。齿线以上直肠黏膜纵行皱襞，其下端形成开口向上的肛窦，肛窦底部有肛腺，部分的肛腺向下向外伸展到内括约肌，少数可伸展到联合纵肌，极少数可到外括约肌或肛旁间隙，多在肛旁间隙内形成脓肿，肛管直肠周围的间隙有：①肛提肌上：直肠后间隙，骨盆直肠间隙;②肛提肌下：坐骨直肠间隙，肛门周围间隙。根据脓肿发生部位，以肛提肌为界分为高位脓肿和低位脓肿[1]。肛门指诊是肛肠科疾病检查中最简便、最有效的方法之一，它主要依靠局温度变化、波动感，压痛性肿块等协助诊断，对低位脓肿的诊断较易，对距肛管稍远，脓腔张力低，压痛不明显的脓肿、瘘管易漏诊，且无法对瘘管走行、内口位置及与周边组织关系作出明确诊断。
脓肿在声像图上主要表现为不规则混合性回声，边界欠清，内回声因液化程度不同而不同，液化完全表现无回声区，不全表现为无回声内伴有不均匀回声，未液化多表现为不均匀低回声，周边回声增强，脓腔内有分隔的病例脓腔内可呈蜂窝样改变。对部分有瘘管形成的病例，主要表现为管状低回声或无回声，沿管形探查可见瘘道走行。
病例中坐骨直肠窝脓肿46例中有17例与临床诊断有不同之处，其中有8例是出现了楼上楼现象，由于在主腔的别处出现：①位置较高;②张力低;③离肛管位置较远的脓腔，两者间通过细小的管道相通，由于症状被主腔掩盖而不易被临床发现。其余9例中有7例是由于脓肿不规则使临床诊断范围变小。2例是由于液化不全，被超声诊断后推迟了手术日期。直肠后间隙脓肿6例，骨盆直肠间隙脓肿3例，高位马蹄形脓肿1例，与临床诊断均有差别，主要是因为脓肿位置较高，病人体征不典型，临床仅依据病人的主诉进行指诊，怀疑肛旁脓肿而检查b超后确诊。5例漏诊病例均是由于脓腔破溃后未见脓液暗区而漏诊。
从以上病例可以看出，超声主要在以下几个方面给临床提供了一定的帮助：
①超声可观察肛周感染是否成脓，脓腔大小、液化度，单房多房。②是否存在内口是否合并瘘管形成，还可观察肛瘘瘘管的走向。③图像能清晰显示脓肿高度与齿线的关系。从上述病例也可看出超声的一定的局限性，对无液性暗区的脓腔易漏诊，瘘道及内口显示不好。外科学肛管上自肛管直肠环上缘(齿线上方约1.5 cm),下到肛缘，长约4 cm，范围较大，包括直肠末端，肛门括约肌环绕着外科学肛管，对肛肠科手术有重要意义[2]。临床医生可根据超声图像确定手术方式。④瘘管与括约肌结构之间的关系以及确认括约肌间和括约肌上深部区域的感染。b超为临床诊断、手术、术后判断疗效及肛门括约肌的损伤程度提供了依据。
【参考文献】
[1] 赵宝明，张书信.大肠肛门病学[m].上海：第二军医大学出版社，2004:11，546547.
[2] 丁一江.丁氏肛肠病学[m].北京：人民卫生出版社，2006:8，13.
