【摘要】 [目的]总结大批量地震伤骨折伤员救治方法和预后，分析影响疗效的原因。[方法]介绍本院2008年5.12汶川地震中收治的骨折伤员的主要救治措施和手术方法，随访术后疗效。[结果]平均随访时间13个月，随访率78.4%。525例骨折术后一期愈合(96.7%)，延迟愈合和不愈合18例(3.3%)，其中开放性骨折16例，闭合性骨折2例，主要发生在胫腓骨(14例)，占延迟愈合和不愈合总数的77.8%。感染数46例，感染率8.5%。疗效优352例(64.8%)，良108例(19.9%)，可51例(9.4%)，差32例(5.9%)，优良率84.7%。[结论]多学科联合急救分类、合理医师组配和专家组决策手术预案等卫勤组织管理方法，快速、简便、有效、安全的手术原则是提高手术通过量和手术效果的关键。
【关键词】 地震; 骨折; 手术; 随访
a follow up report of 543 cases of fracture patients caused by an earthquake∥quan yi, zhou jinsong, liao dongfa, et al. department of orthopedics, general hospital of chengdu military command, chengdu, 610083 china
abstract：[objective]to investigate the treatment and prognosis of a large sample of earthquake injury patients, and to analyze the trauma causes. [method] all cases were injured in wenchuan earthquake. their postoperative effects were recorded and analyzed.[result]in all 693 cases, 543 cases were followed up for average 13 months, with the followup rate of 78.4%. one stage healing was achieved in 525 cases (96.7%). in another 18 cases (3.3%) of nonunion or delayed union cases, 16 cases were open fractures and 2 cases were closed fractures. most of them were tibia and fibula fractures (14 cases, 77.8%). infection occurred in 46 cases (8.5%). excellent effect were achieved in 352 cases (64.8%), good in 108 cases (19.9%), fair in 51 cases (9.4%), poor in 32 cases (5.9%). the final goodtoexcellent rate was 84.7%.[conclusion]combination of multiple departments for classification of firstaid, reasonable composition of surgeons, and principles of being quick, convenient, effective and safe are keys to improve operation quality and effect.
key words：earthquake; fracture; operation; follow up
作者简介：权 毅(1956-)，男，四川人，教授，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：关节与创伤外科，(电话)13881832158，(电子信箱)[email protected] 地震是对人类伤害最多最大的一种自然灾害，顷刻之间几十万生命被顷砸掩埋，数十万伤员面临生死一线，而地震伤员中90%需要骨科医师处理。面对1～2 d内涌入医院的大量骨折伤员，迅速、正确、有效地进行手术治疗，可加快手术通过率，减少残费率。总结抗震救治的经验，对随时可能发生的各类群死群伤事件，如矿难、地震、火灾、海啸、洪灾、重大交通事故及战争都有着十分重要的意义。本院在5.12汶川大地震中，收治地震伤员1 269例，骨折伤员974例(76.8%)，进行手术复位固定693例，占骨折伤员的71.1%，现将骨折手术后的随访情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
693例手术伤员，获得随访且资料完整的543例，随访时间10～14个月，平均13个月，随访率78.4%。男290例(53.4%)，女253例(46.6%)，年龄2～100岁，平均45.8岁;543例中，298例(54.9%)为单纯性骨折，126例(23.2%)为多发骨折，83例(15.3%)伴有其他部位骨折或脑外伤、胸部外伤及腹部外伤等。开放性骨折212例(39.1%)合并93处闭合骨折;闭合性骨折331例(61.0%)共569处，其中四肢闭合性骨折267例43例脊柱骨折和21例骨盆骨折均为闭合性骨折(表1)。骨折部位：上肢182例(34.5%)261处，下肢297例(54.7%)456处，脊柱43例(7.9%)，骨盆21例(3.9%)。表1 543例地震伤骨折手术部位和类型部位开放骨折
1.2 手术方法
543例均行手术治疗，手术时间：伤后3 h～18 d。212例开放性骨折立即清创行骨折复位固定术，其中170例行内固定，42例行外固定架固定，外固定架固定的42例中，19例创面难以一期缝合的行有限内固定+外固定+vsd(vaccum sealing drainage封闭式负压引流)，7 d后行创面植皮或二期缝合伤口。331例的569处闭合性骨折中，12例老年骨质疏松椎体压缩骨折行经皮椎体成形术(perutaneous vertebroplasty,pvp)。31例脊柱骨折或伴脊髓损伤的及时行骨折解压，前路钉板或后路钉棒内固定。21例骨盆不稳定骨折，先行大重量牵引，并限期(9～12 d)手术复位固定术，其中钢板内固定13例，骶髂关节空心螺钉有限内固定+骨盆外固定支架固定8例。老年股骨颈骨折行人工全髋关节置换6例，其余261例闭合性四肢骨折按平时常规择期手术复位内固定或外固定架固定。固定方式：各类钢板312例、髓内钉45例、动力髋23例、空心螺钉8例，动力髁18例、外固定50例、髋关节置换6例、脊柱后路钉棒固定20例、脊柱前路钉板固定11例、pvp12例，其他固定方法38例，238处骨折行非手术治疗。
1.3 疗效评价
根据骨折复位和愈合情况，伤口或创面感染情况，疼痛和日常生活功能情况进行评价。骨折复位和愈合情况根据x线片判定，疼痛用10分制视觉模拟评分(visual analogue pain scale,vas)，分数从0～10分(不痛至最大疼痛限度)，功能用改良巴塞尔指数(barthel index,bi)[1、2]并结合日常生活功能恢复量表(functional recovery scale,frs)[3]评分。>90分为优，无功能障碍，61～89分为良，轻度功能障碍;60～41分为中，中度功能障碍;<40分为差，重度功能障碍。
优：骨折复位良好一期愈合，伤口愈合无感染，疼痛评分0分，日常活动功能>90分;
良：骨折功能复位一期愈合，伤口浅层软组织感染，无骨感染，伤口创面已愈合，疼痛评分1～3分，日常活动功能61～89分;
可：骨折功能复位、骨折愈合或延迟愈合，有骨感染或伤口感染，现已愈合，疼痛评分4～6分，日常活动功能41～60分;
差：骨折延迟愈合或不愈合，或骨折对位对线差(畸形愈合)，软组织或骨感染，疼痛评分>6分，日常活动功能<40分。
1.4 统计学方法 统计学处理采用统计学软件spss13.0进行。
2 结 果
本组543例骨折手术治疗伤员，随访时间10～14个月，平均13个月，随访率为78.4%。212例开放性骨折创面一期愈合173例，伤口感染二期愈合39例，占开放性骨折的18.4%。骨折愈合一期196例(92.5%)，延迟愈合10例(4.7%)，不愈合6例(2.8%)。19例经vsd治疗者，7 d后创面无感染行植皮术或二期缝合伤口，1例再次使用vsd处理l周，创面愈合。331例闭合性骨折中，发生切口感染7例，占闭合性骨折的2.1%。12例pkp治疗者椎体高度部分复位，腰背部疼痛基本消失，31例脊柱骨折全部愈合，其中5例术前伴脊髓损伤截瘫者2例部分恢复，3例无好转。21例骨盆骨折全部愈合。6例人工全髋关节置换恢复行走功能。其余261例除2例发生延迟愈合，259例骨折一期愈合。
本组骨折延迟愈合和不愈合总数18例，占本组伤员总数的3.3%，开放性骨折16例，占延迟愈合和不愈合总数的88.9%，闭合性骨折2例，占延迟愈合和不愈合总数的11.1%。从发生部位看，除尺桡骨1例，股骨2例，跖、趾骨1例，其余14例均发生在胫腓骨，占延迟愈合和不愈合总数的77.8%。
本组感染总数46例，总感染率8.5%，其中开放性骨折创面或伤口感染39例，占感染总数的84.8%，闭合性骨折7例，占感染总数的15.2%。上肢9例，下肢37例(表2)。
表2 543例地震伤不同骨折部位术后感染率比较部位感染未感染合计感染率(%)上肢91731824.9(9/182)下肢3726029712.5(37/297)骨盆、脊柱064640合计464975438.5(46/543)
x2=14.902，p=0.001,有统计学意义
按上述评分标准，543例中，优352例(64.8%)，良108例(19.9%)，可51例(9.4%)，差32例(5.9%)，总优良率84.7%。疗效较差主要是在小腿开放性骨折，具体分布见表3。表2 543例地震伤不同骨折部位术后优良率比较部位例数优良可差优良率
x2=15.280，p=0.000,有统计学意义
3 讨 论
骨折是人类生活和工作中最常见的外伤，尽管给本人带来痛苦或残疾，给家庭带来经济负担，但由于它是单发的、个别的，伤员数量较少，乃至一个区县都有足够的能力使伤员得到良好的治疗。而地震由于其突然性和对建筑物的毁灭性，建筑物大面积倒塌，瞬时造成大量人员被压砸、掩埋，以致产生大量骨伤员，并具有伤情重数量多[4、5]、开放性骨折多、挤压伤和挤压综合征多[6、7]、肢体毁损伤多、全身合并伤多以及老年人和儿童伤员多等“6多”现象，由于这些现象导致伤员的伤口感染率高、截肢率高、死亡率高、残废率高等“4高”预后。从本组伤员看，1 268例地震伤员中，骨折伤员974例(76.8%)，比任何一种自然灾害和战争的比例要高的多。开放性骨折212例(39.0%);闭合性骨折331例(61.0%)，而其中693例进行手术复位固定，占骨折伤员的71.1%，占本组伤员总数的54.7%。
3.1 救治原则
3.1.1 组织实施要点 主要采取4种措施:(1)迅速分类：由脑外、胸外、普外、骨科医师及分诊护士组成分诊小组，对所有伤员逐一检诊、分类、贴伤票并转送病房，再由专家组进行地毯式筛查，根据伤情提出检查、诊断和处理意见并提出急诊手术、限期手术、择期手术和不予手术决策;(2)统一管理：实行一体化诊治，全院28个临床科室除专科伤员外，均收入骨折伤员，由该科医师经管，骨科医师负责专科处置和手术;(3)手术医师的合理配组：根据医师专业特长，建立脊柱、骨盆、四肢、关节、外固定、小儿骨科等手术组，并分组实施相应手术;(4)术后处置：实行手术医师责任制，由主刀医师负责观察处理术后伤口。
3.1.2 手术方式选择 由于伤员多每天要行50～80台手术，因此，手术原则应该是快速、简便、有效、安全。根据这一原则，采取了几种微创手术：(1)经皮椎体成形术(pvp)解决了高龄脊柱骨折伤员原有全身性疾病给手术带来的麻烦;(2)骨盆骨折经皮空心螺钉+骨盆外固定支架固定为治疗一些复杂性骨盆骨折提供了新的方法;(3)开放四肢骨折有限内固定+外固定架，简化了手术过程，加快了手术通过量，使更多伤员得到了及时的治疗;(4)用vsd处理感染创面，使创面感染得到迅速控制，减少了骨关节感染率，尤其是创面可在1周内不必更换敷料，大大减少了医护工作量，充分利用了有限的医疗资源，为更多伤员的救治提供了条件。对大多数闭合性四肢、脊柱骨折的伤员，用平时骨折创伤处理的手术方法和原则可以获得良好的疗效。
3.2 结果分析
3.2.1 骨折延迟愈合和骨不连 开放性骨折骨不连发生率明显较闭合性骨折高，下肢比例明显较上肢高是因为下肢，特别是胫腓骨的开放性骨折比例高。本组18例中14例发生在胫腓骨，其主要原因：(1)小腿皮肤软组织损伤严重，骨折多为开放、粉碎性，伤口感染、骨感染或骨缺损所致，及时清创、有效控制感染和植骨可以明显减少其发生;(2)部分使用单臂、单平面外固定架的病例因固定稳定性较差，因此，建议尽量使用双臂、多杆或半环型多平面外固定架;(3)个别病例使用交锁髓内钉，因应力遮挡作用造成。本组实践证明，在大量伤员需要急救手术时，尽量避免使用交锁髓内钉，以免因交锁定位不准耽误时间，同时应考虑使用动力交锁型髓内钉。
3.2.2 感染与预后 地震伤员伤情最突出的特点是软组织挤压和骨折开放。本组开放骨折达39%(212/543)。由于软组织创伤、伤口严重污染、大量伤员短时聚集、救治时间延误以及医疗资源不足和清创不彻底，导致伤口感染乃至骨感染率增加，本组感染总数46例，总感染率8.5%。开放性骨折的感染率明显较闭合性骨折高。开放性骨折创面或伤口感染39/212例(18.4%)，占感染总数的84.8%，闭合性骨折7/331例(2.1%)，占感染总数的15.2%。两者有显著差异。伤口创面感染与否直接影响到骨折愈合、肌肉坏死与粘连、关节强直与功能，从而影响手术预后。尽早解除挤压、合理的现场初期创面处理、快速后送、及时细致的清创和术后创面处理、适当有效的抗生素的使用可以明显减少创面或骨感染，提高手术优良率，降低残废率。
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