【关键词】  贲门部癌

    贲门部癌位于胃与食管连接部，故其手术路径有经胸、胸腹联合及经腹等多种术式。我科2003年2月至2007年1月行经腹经后下纵隔贲门部癌根治切除术43例，效果满意。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料

    本组43例， 男27例， 女16例； 平均年龄56.5岁（42～76岁）。术前胃镜多点活检及胸腹部螺旋ct检查，癌肿浸润食管1 cm以内，纵隔无明显淋巴结转移。其中siewert ⅱ型27例，ⅲ型16例。borrmannⅰ型7例，ⅱ型26例，ⅲ型10例。高、中分化腺癌32例，低分化腺癌6例，黏液腺癌4例，印戒细胞癌1例。

　　1.2  手术方法

    常规行d2胃周淋巴结清扫。将胃周韧带及血管充分切开游离后，显露胃与食管接合部及其病灶。于腹主动脉前方贴近腹主动脉鞘，将围绕形成食管裂孔的右膈脚左、右翼肌纤维均予以钳夹、切断并缝扎。切解膈食管韧带，暴露食管裂孔并予以扩大，向剑突方向切开膈肌中心腱7～8 cm。切除食管腹段周围组织的同时，切除食管裂孔周围筋膜纤维组织。切断迷走神经前后干，向下牵拉暴露食管下段8～10 cm。牵开膈肌，显露后下纵隔，清扫后下纵隔食管周围淋巴结。于肿瘤上方4～5 cm处切断食管。对食管壁硬韧者，选择术中病理检查。用吻合器行食管胃或食管空肠吻合。将膈肌切开处与远侧胃或空肠妥善固定。

　　2  结果

    本组围手术期无患者死亡。食管切缘均未见癌细胞浸润。有36例淋巴结转移，其中贲门周围淋巴结转移61%（22/36），胃左动脉淋巴结转移44%（16/36），腹腔动脉干淋巴结转移28%（10/36），幽门上、下淋巴结转移17%（6/36），食管胸下段周围淋巴结转移6%（2/36）。术后合并吻合口瘘2例，均经引流后治愈。本组无残胃排空障碍及心、肺功能不全发生。

    随访37例，失访6例，中位随访时间18个月（6～54个月）。术后合并反流性食管炎4例，出现吻合口狭窄3例行胃镜下扩张治愈。随访时间满1年者31例，术后1年内无一例局部复发、转移或死亡。

　　3  讨论

　　3.1  正确把握经腹经后下纵隔手术适应证

    siewert ⅰ型是食管下段癌，在胃食管连接线上1～5 cm；ⅱ型是贲门癌（狭义），在胃食管连接线上1 cm到连接线下2 cm；ⅲ型是贲门下癌，在胃食管连接线下2～5 cm。siewert认为ⅱ型与ⅲ型近似，但与ⅰ型有明显不同，其癌组织类型与淋巴流向均不一样。ⅱ型与ⅲ型其病变主要在胃部，临床上常按胃上部癌诊治［1］。胃上部癌淋巴结转移主要以腹部转移为主［2］。由此可见，siewert ⅱ、ⅲ型贲门部癌，其根治手术操作主要在腹腔进行，选择经腹经后下纵隔路径实属合理。我们选择累及食管下段1 cm以内，纵隔淋巴结无明显转移，病变主要在贲门部的患者，采用经腹经后下纵隔手术切口路径。

　　3.2  充分改善膈下显露，防止癌残留

    传统经腹路径行贲门部癌手术是游离膈下食管周围组织，切断迷走神经前后干，向下牵拉显露食管胸下段，往往暴露不充分。肥胖和胸部较厚的患者更为明显，可致食管长度切除受限，难以完成后下纵隔食管周围淋巴结清扫。为获得满意的膈下显露，我们选择经腹经后下纵隔路径。其操作要点是在实施常规显露方法的基础上，贴近腹主动脉鞘，于其前方钳夹切断并缝扎围绕形成食管裂孔的右膈脚左、右翼纤维，切解膈食管韧带，扩大食管裂孔并向剑突方向切开膈肌中心腱7～8 cm。如此可以充分显露食管胸下段，彻底清扫后下纵隔食管周围淋巴结，防止癌残留。本组43例食管切缘均未见癌残留。36例淋巴结转移中贲门周围淋巴结转移61%（22/36），食管胸下段周围淋巴结转移6%（2/36）。

    我们认为经腹经后下纵隔贲门部癌根治切除术创伤小，对呼吸循环干扰轻，清扫腹腔淋巴结彻底，进行腹内脏器切除方便，术后恢复快、并发症少、病死率低。正确把握贲门部癌经腹经后下纵隔手术适应证，充分改善膈下显露是确保其手术质量的关键。

【参考文献】
  　　［1］张常华，何裕隆，詹文华，等.贲门癌根治术后患者预后的多因素分析.中华胃肠外科杂志，2006，9（6）：483-486.

　　［2］王振宁，鲁翀，徐惠绵.胃上部癌淋巴结转移规律及其在外科治疗中的应用.中国实用外科杂志，2002，22（10）：611-612.