【摘要】 目的 探讨闭合性腹部外伤的诊断和外科治疗。方法 回顾性分析我院自2006年4月至2008年4月收治的50例腹部闭合性损伤患者临床资料。结果 50例共治愈48例，治愈率96%，死亡2例，1例为73岁胸腹严重复合损伤,就诊时间晚,术中死于肺功能衰竭, 1例肠多发性破裂合并骨盆骨折,术后死于急性胃扩张。结论 腹部闭合性损伤的诊断对患者的愈后至关重要，需要综合分析临床症状和体征。腹部外伤治疗中,一定要抓住主要矛盾，正确解决好出血,组织感染与器官修复三者的关系。
【关键词】 闭合性 腹部损伤 外科治疗
腹部闭合性损伤是腹部外科的急重危症之一。闭合性损伤多属挫伤或挤压伤。一般讲,单纯腹壁外伤对病员多无太大威胁,而重要的是内脏损伤后引起的大出血、休克、腹膜炎、感染等。因此,及时正确地做出诊断并合理处理十分重要。我院自2006年4月至2008年4月共收治腹部闭合性损伤50例,现将诊治体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组50例中，男34例,女16例，年龄8～70岁。致伤原因:车祸24例,挤压伤10例, 坠落伤8例,撞伤4例,跌伤4例。肝破裂17例,脾破裂12例,小肠穿孔9例,肾破裂4例,胰腺损伤4例,胃破裂2例,结肠穿孔2例。合并伤:肋骨骨折6例,骨盆骨折4例,下肢骨折2例,脑挫裂伤2例。
1.2 治疗方法
1.2.1 治疗原则
在腹部外伤治疗中,一定要抓住主要矛盾正确解决好出血,组织感染与器官修复三者的关系。对有腹腔内脏损伤者,原则上应争取早期手术;对有内脏损伤并有出血性休克者,首先应着重抗休克,在此基础上进行手术修复;若休克为内脏大出血所致,非手术无法纠正休克者,抗休克的同时及时手术止血;对内脏损伤并有腹膜炎者,除受伤超过48 h,感染已局限者外,应紧急手术。对于腹部严重外伤的病员,在休克未发生前,应积极预防休克,如保持病员安静、少翻动,注意保暖,给以镇静剂,止痛药和液体补充。当休克发生后应积极抗休克治疗,争取使血压维持在90 mmhg (1 mmhg=0.133 3 kpa)以上;若积极抗休克治疗,血压仍未回升,常说明腹腔内有继续大出血,这时应在抗休克的同时,迅速剖腹止血。
1.2.2 手术方法
本组手术切口为正中旁切口和腹正中切口或根据受伤部位作相应的切口。总的要求是:切开迅速、暴露良好、有利于探查和发现损伤的脏器。17例肝损伤中，13例行肝修补术,3例行不规则切除,1例纱条填塞压迫。12例脾破裂, 8例做脾切除,脾脏部分组织大网膜内移植术, 3例脾被膜下损伤行脾修补术, l例非手术治疗10 d治愈。6例小肠穿孔(单个)作荷包缝合或依肠管纵轴垂直缝合, 3例一段肠管多处裂伤及肠系膜损伤发生缺血,行小肠部分切除对端吻合术。2例肾挫伤继发严重出血行肾切除术，2例肾皮质裂伤用缝合修补术并用肠线网包裹保护肾脏的方法。2例胰腺尾部裂伤,2例胰腺体部裂伤，2例胃裂伤, 2例降结肠穿孔,分别给予修补缝合。
2 结果
50例共治愈48例，治愈率96%，死亡2例，1例为73岁胸腹严重复合损伤,就诊时间晚,术中死于肺功能衰竭, 1例肠多发性破裂合并骨盆骨折,术后死于急性胃扩张。
3 讨论
腹部闭合性损伤是腹部外科的急重危症之一。威胁患者生命的主要原因是内脏损伤后引起的大出血、休克、腹膜炎、感染等。所以诊断的正确与否显得至关重要。根据外伤病史、腹部体征一般即可做出腹部闭合性损伤的初步诊断。在检查腹部体征的同时,亦应注意检查其他部位的伤情,以防漏诊。实质性脏器破裂,表现为出血性休克,开始时腹痛限于受伤部位,以后扩展及全腹。出血多时可有移动性浊音,腹膜受血液刺激而有轻度腹膜刺激征。尤以肝破裂伴有胆汁性腹膜炎者,腹膜刺激症状最为明显。空腔脏器破裂因脏器内容物外溢而引起腹膜炎,开始腹痛,触痛,腹肌紧张局限于局部,以后逐渐扩致全腹。腹肌紧张加重呈板状腹,有时早期可出现休克。我们体会体格检查时应特别注意以下问题:①注意有无其他部位受伤,如有肋骨骨折,脊柱或骨盆骨折等。②腹痛部检查要注意腹部膨胀程度,腹式呼吸是否存在,有无压痛,反跳痛和腹肌紧张的程度,肝浊音界是否消失,有无移动性浊音,肠鸣音是否消失。③直肠指检,了解有无直肠及骶部损伤,有无触痛,指套是否带血。④实验室检查,内出血时红细胞及血红蛋白下降白细胞升高,腹腔内有炎症时,白细胞计数及中性升高;胰腺损伤时,血淀粉酶可升高,泌尿系统损伤时可出现血尿。⑤x线检查,了解有无气腹及金属异物存留。x线腹部检查可发现膈下游离气体,但阴性不能排除空腔脏器破裂,必须结合临床分析。⑥b超对腹腔内积(血)液、肝脾肾等破裂及破裂的程度有较大帮助,对治疗方案的选择有指导意义。⑦腹腔穿刺安全、简便、经济、有效,可重复进行,应作为常规检查方法。本组腹腔穿刺48例,阳性45例,阳性率93.75%。对腹穿阴性但腹膜刺激征明显或休克不能用其他原因解释时,应进一步做诊断性腹腔灌洗。可根据抽得液体的性质而确定损伤的性质。闭合性腹部外伤有内脏损伤时,应及早控制出血,修复内脏和防治感染。如内脏损伤超过48 h,腹膜炎有局限化趋向时,可考虑非手术治疗。合并其他部位损伤或腹部多处损伤,可根据情况进行积极手术治疗。
腹部闭合性损伤,尤其是复合伤,病情紧急危重。对威胁病人生命的伤情应紧急处理,如畅通呼吸道、抗休克、输血、手术止血等。对胸、脑、泌尿等系统的损伤亦应同时给予治疗,腹部闭合性损伤一经诊断,应根据不同病情选择正确的治疗方案。
