关节镜辅助下经皮螺丝钉固定治疗胫骨平台ⅲ型骨折

【关键词】  胫骨骨折;螺钉;关节镜;内固定

【摘要】  目的 探讨应用关节镜辅助下经皮螺丝钉固定治疗胫骨平台ⅲ型骨折。方法 2006年2月～2009年8月收治胫骨平台ⅲ型骨折22例，年龄28～73岁，平均57岁，均采用关节镜辅助下经皮复位植骨治疗，术后早期功能锻炼。结果 术后随访6～18个月，骨折平均愈合时间12～23周，平均16周。优13例，良6例，中1例，差1例;优良率90%，均无并发症出现。结论 关节镜辅助下经皮螺丝钉固定治疗胫骨平台ⅲ型骨折，可以有效预防胫骨近端关节面塌陷，治疗胫骨平台ⅲ型骨折临床疗效满意。

【关键词】  胫骨骨折;螺钉;关节镜;内固定

　arthroscopically assisted percutaneous screw fixation for treatingtype ⅲ tibial plateau fractures

　　xiang sheng�瞝i,zhang yong,zeng fan�瞴ing,dai qing�瞗eng,wang qun

　　(department of orthopedics,second people's hospital of mudanjiang，heilongjiang 157000,china)

　　【abstract】 objective to evaluate the effect of arthroscopically assisted percutaneous screw fixation on type ⅲ tibial plateau fractures.methods twenty�瞭wo patients were admitted from feb.2006 to aug.2009,aging from 28 to 73 years,with a mean age of 57 years.all patients received percutaneous reduction and bone graft treatment,and took early postoperative functional exercise.results all patients were followed up for 6��18 months.the average fracture healing time was 12��23 weeks,averaging 16 weeks.there were 13 excellent,6 good,1 fair and 1 poor clinical result,with good rate of 90%.there were no complications.conclusion arthroscopic�瞐ssisted percutaneous screw fixation of type ⅲ tibial plateau fractures can prevent collapse of the proximal tibial articular surface,and the clinical results are satisfactory.

　　【key words】tibial fractures;screw;arthroscope;internal fixation

　　胫骨平台骨折较为常见，约占各种骨折的4%。目前对于胫骨平台骨折多采用干垢端骨折分型，ⅰ型是外侧平台单纯楔形劈裂骨折，ⅱ型是外侧平台的劈裂和压缩骨折，ⅲ型是单纯外侧平台的压缩骨折，ⅳ型式内侧平台骨折，ⅴ型式内侧和外侧平台劈裂双髁骨折，ⅵ型关节面骨折合并将胫骨髁从骨干分离开来的干骺端骨折。我院自2006年2月～2009年8月收治胫骨平台ⅲ型骨折22例，使用经皮螺丝钉固定联合关节镜治疗，取得满意疗效，现总结如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组共22例，男性14例，女性8例;年龄28～73岁，平均57岁。致伤原因：跌伤6例，道路交通伤16例。左侧7例，右侧15例。20例为新鲜胫骨平台骨折，2例为陈旧骨折。

　　2 治疗

　　2.1 手术方法 患者取平卧位，硬膜外麻醉，应用止血带，把关节镜放入膝关节，清除血肿和骨折碎片，然后进行关节内检查看是否存在伴随损伤，确定压缩骨折块后，经皮把导针从干骺端穿入压缩骨折块，直到关节内看到导针，然后用大空心钻小心钻到软骨下，通过这个通道进行取下的髂骨植骨，直到把压缩的关节抬到适合的高度，在整个管道完全充满移植骨后，将螺钉穿过软骨下骨来避免抬起关节面的塌陷。术中关节腔灌洗不使用压力泵，及时将灌洗液流出关节腔。

　　2.2 术后处理 术后常规给予抗感染消肿治疗5～7天，关节腔负压引流24～48小时，弾力绷带及石膏固定3天后长腿支具保护下开始被动活动，术后即行股四头肌功能锻炼，观察膝关节肿胀及远端血运，随访拍片，3～4个月恢复负重行走。

　　结 果

　　本组22例，术后x线片与三维ct示骨折复位满意，关节面平整，内固定可靠无松脱，切口全部ⅰ期甲级愈合。术后随访6～18个月，骨折均愈合，愈合时间12～23周，平均16周。术后每4周随访患者x线片示内固定均无松动，关节面平整，塌陷移动均较正≤2mm。按膝关节hss评分标准[1]，优14例，良6例，中1例，差1例;优良率90%，所有患者均未出现感染、筋膜间隙综合征、关节僵直、关节炎、对线不良、固定失效和骨折不愈合、血栓栓塞性疾病。

　　典型病例：患者男性，47岁。车祸致左胫骨平台骨折(图1～3)。硬膜外麻醉下行左胫骨平台骨折关节镜下经皮可吸收螺钉固定术，术后2天x线片(图4)，术后2个月mri(图5)及术后2.5个月复查x线片(图6)可见关节面平整，骨折位置满意，无塌陷。

　　讨 论

　　1 ⅲ型骨折是一种单纯的外侧平台压缩骨折，通常发生在年龄较大并有骨质疏松的患者，仅需轻微的外翻应力即可引起骨折，该骨折是否需要治疗需通过关节检查结果决定。如必要，应在麻醉下评估患者关节从完全伸直到屈曲90°位的稳定性，若存在不稳定，应采取手术治疗。当决定在软骨下开窗植骨抬高压缩的关节面时，ct和mri在确定关节面塌陷的位置、深度、范围方面十分有帮助。

　　2 经皮螺钉固定胫骨平台骨折手术创伤小，不需要较大切口，对软组织损伤小，利于软组织恢复，术中不剥离或很少剥离骨膜对骨折血供影响小。关节囊不需切开，关节腔不暴露，不仅感染机会小，还有利于术后功能恢复。本病例使用可吸收螺钉能避免二次手术取内固定带来的损伤、感染可能和手术费用。

　　3 “早练习晚负重”是目前公认的原则[2]，具体时间的掌握需要结合影像学及关节恢复情况逐步进行，对任何类型骨折在术后6～8周内应严格避免负重[3]，伤口愈合后，活动可逐渐加大，术后4周，膝关节应屈曲到90°[4]。早期关节适度活动可减缓关节软骨退变，促进组织恢复，防止关节黏连。

　　4 胫骨平台骨折涉及一个主要的负重关节，为了保留正常膝关节功能，必须努力恢复关节的完整性，维持正常力线，保证关节稳定性，而且要恢复关节正常的运动范围，如果骨折没有移位或关节是稳定的，采用非手术治疗加上保护性早期关节活动常可取得满意的结果。即使是无移位骨折，应用石膏固定也常导致明显的膝关节僵直。关节不稳定和显著关节面不平衡是手术治疗的明确指征，中度骨质疏松不是切开复位的禁忌证，对于更复杂的骨折，不仅要考虑骨损伤，而且要考虑相应的软组织损伤，利用有限切开入路，间接复位技术，导针介导的空心钉技术和微创钢板固定技术，外科医生能有效地使用内固定来处理高能量损伤。假如广泛粉碎和软组织情况不利于切开复位内固定，那么混合型和环形细克氏针外固定可为骨折早期复位和固定提供较为安全的方法，通常会获得一个功能满意的结果。在影像学、内固定物和手术技术方面的发展有益于所有骨折的治疗，当然也包括胫骨平台骨折，将来随着间接复位和微创技术的发展，更小、更坚强的内固定物的出现，以及固定器械的改进，治疗结果会更好，同时也会降低并发症和不满意结果的发生率。

　　5 关节镜辅助内固定有许多优越性：(1)可协助诊断：能直接观察关节内损伤的病理变化，发现x线片、ct甚至于mri不能反映的半月板、交叉韧带、关节软骨的损伤及细微骨折;(2)提高复位的准确性：直接监视关节软骨与骨的复位，杜绝内固定物穿入关节腔，指导螺钉方向及拧入松紧度，避免或减轻创伤性关节炎的发生;(3)可用于治疗：通过冲洗关节内积血和软骨屑，可减少关节外伤的近远期并发症;(4)手术切口小：减轻了疼痛，能早期功能锻炼，有利于功能恢复。研究表明[5]，关节镜可能对schatzkerⅱ型和ⅲ型平台骨折有辅助的治疗作用，特别是低能量损伤，buchko[6]、scheerlinck[7]及其同事都曾报道过用关节镜辅助治疗更复杂的c型和schatzkerⅳ型骨折。这些微创技术包括通过韧带的牵拉获得干骺端的复位和固定，然后在透视下通过有限的切开复位内固定和外固定技术来治疗干骺端和骨干分离，这项技术研究已显示出其安全性，但需要更多的设备才能处理这些复杂的骨折。

　　6 关节镜辅助内固定操作应注意术中灌注液可经破裂关节囊和骨折处渗入小腿筋膜间隙造成筋膜间隙综合征，出现不良后果。术中应观察小腿张力，必要时停止关节内灌洗，不应用压力泵，并保持灌注液流出通畅，术后负压吸引，以减低术中及术后关节腔内压力，防止筋膜间隙综合征的发生。

【参考文献】
  　[1]insall j,scott wn.surgery of the knee[m].us:3nd ed.health science aais,eisevier science,2002:1265-1287.

　　[2]bayer�瞫andow t,brüser p.the dynamic treatment of intraarticular fractures of the base of the middle phalanx with the suzuki dynamic fixator[j].handchir mikrochir plast chir,2001,33(4):267-270.

　　[3]eralp l,kocaoglu m,sar c,et al.surgical treatment of distal intraarticuiar humeral fractures in adults[j].int orthop,2001,25(1):46-50.

　　[4]yetkinler dn,mcclellan rt,reindel es,et al.biomchanical comparison of conventional open reducation and internal fixation versus calcium phosphate cement fixation of a central depressed tibial plateau fracture[j].j orthop trauma,2001,15(3):197-206.

　　[5]王学谦,娄思权,侯筱魁，等译.创伤骨科学[m].3版.天津:天津科技翻译出版公司,2007:2056-2076.

　　[6]buchko gm,johnson dh.arthroscopy assisted operative management of tibial plateau fractures[j].clin orthop relat res,1996,(332):29-36.

　　[7]scheerlinck t,ng cs,handelberg f,et al.mediumterm results of percutaneous,arthroscopically�瞐ssisted osteosynthesis of fractures of the tibial plateau[j].j bone joint surg(br),1998,80(6):959-964.