肝胆管结石合并肝胆管癌临床特征分析

【关键词】  肝胆管结石

    　　肝胆管结石合并肝胆管癌的病因目前尚不清楚，其病程较长，早期诊断困难，容易误诊误治。本院1993年至2005年共收治肝胆管结石合并肝胆管癌32例，现就其临床特征分析如下。

    1　临床资料

    1.1　一般资料：本组32例，男21例，女11例；平均年龄57 岁。胆石症病程半月至30年不等。既往有胆道手术史15例，其中３次手术史5例，２次3例，１次7例。

    1.2　临床表现：本组32例均有不同程度的右上腹或剑突下疼痛，8 例有肝区胀痛感。寒战高热（>38.5℃）7例，中低热（37.5～38.5℃）18例。黄疽7例，上腹部压痛23 例，肝区叩击痛13 例。

    1.3　影像学检查及生化检查：ct及b超提示肝胆管结石伴肝内胆管囊性扩张16例，伴肝脓疡7例，伴肝内多发结节9例。诊断肝胆管癌13例。本组32例肝胆管结石左肝23例，右肝4例，同时累及左右肝5例。血清肿瘤标记物检测：检测19 例afp 全部阴性，23 例cea 有2例增高。血白细胞计数及中性粒比例升高23 例。

    1.4　诊断：本组32例入院诊断肝胆管癌13例（40.6% ) ，误诊肝胆管结石伴感染13例（40.6% )，误诊肝胆管结石伴肝脓疡6例（18.8%）。

    1.5　治疗：本组5 例因术前误诊胆石症行胆道探查取石加t 管引流式加肝脓疡引流术，术后发现肝内部块进一步扩大，或引流窦道长期不愈，经肝穿刺病理证实肝胆管腺癌。7例行胆道探查取石加左肝外叶切除术，术后病理肝胆管腺癌。术前经肝穿刺确诊20例，其中8 例行根治性或姑息性肝叶切除术，余12 例因各种原因放弃治疗或转院治疗。

    　　另外肝叶切除标本见有不同程度的肝萎缩或纤维化，近端结石处胆管有狭窄，远端胆管呈囊性扩张，囊壁增厚，腔面粗糙，并含有多少不等的胆红素结石，部分病例见有肝内多发脓肿。

    2　讨论

    2.1　病因：肝胆管结石合并肝胆管癌的病因目前尚不清楚，人们对其认识也很肤浅，但多数人认为可能与结石、胆汁淤积和胆道感染有关。也有学者认为，从肝胆管结石到肝胆管癌可能是经过阶梯式演变而来，其病变过程涉及结石机械性刺激、慢性胆道炎症、胆汁淤积、胆管上皮异常增生、癌基因抑癌基因激活和端粒酶异常表达等。本组资料也支持上述观点：①肝内肿瘤处有多发结石；②肝胆管有炎症表现，病理上胆管周围有淋巴细胞浸润；③肝叶切除标本也发现癌组织与胆管上皮细胞不同程度的不典型增生同时存在，并且两者往往互相混杂或移行。

    2.2　临床表现：由于肝胆管结石合并肝胆管癌长期有胆石症病史，其演变成胆管癌后，在临床上也无特征性表现，与胆石症或胆源性肝脓疡症状体征极为相似。故单纯在临床表现上鉴别相当困难。本组资料显示临床上主要以寒战发热、腹痛、黄疸等胆道感染征象表现，所以导致误诊率相当高，本组误诊率高达59.4％。

    2.3　影像学及实验室检查：b超检查为首选无创检查，可检出包块和肝内胆管结石伴胆管扩张，包块多显示低回声，边缘平滑不规则，有厚的声影，当较大的肝胆管癌伴中心纤维化和坏死时可表现均质或不均质回声。ct 扫描胆管结石或伴胆管囊性扩张或伴单发多发肝内低密度包块，边缘常呈炎症样渗出。从上述描述来分析有时与胆管炎症性表现和肝脓疡的炎症渗出难以区别。本组资料b 超诊断率34.3 % , ct 诊断率37.5％。对于ercp 、ptc检查是有创检查，其结果提示仅仅是胆管的情况，对本病诊断有其局限性，但如能抽取到胆汁进行cea、ca 199 检测在临床上有意义[1]。

    　　实验室检查中血清肿瘤标记物cea、afp、ca199等，由于对肝胆管癌缺乏特异性，往往都是阴性提示，在诊断上意义不大。本组资料23例血清cea 检测有2 例增高，afp 检测全部阴性。说明cea 检测也还是必要的。

    2.4　诊断与治疗：国内报告肝胆管结石发生肝胆管癌大致在0.36％～10％，在病史、临床表现及影像学检查上与胆石症极为相似，难以鉴别。结合本组资料笔者将以下情况列为高危人群：①有长期胆石症病史；②有频繁胆管炎症发作史；③结石伴肝内胆管呈囊性扩张；④结石伴肝内多个结节；⑤结石伴肝脓疡经抗炎治疗1 周无效者。

【参考文献】
  [１]　黄洁夫．腹部外科学［ｍ］．北京：人民卫生出版社，2003, 1432－1438.

[２]　邓伟，梁力健．肝胆管结石合并肝胆管癌[j].中国实用外科杂志，2004, 24(2):75-76.