示指背与环指顺行皮瓣瓦合修复拇指套状皮肤缺损
【关键词】 拇指；皮肤撕脱伤；外科皮瓣；动脉
我科自1996年开始采用示指背与环指指动脉顺行皮瓣瓦合修复拇指套状皮肤缺损共计23例，取得了比较理想的治疗效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者中男16例，女7例；年龄１5～57岁，平均年龄３3.5岁。致伤原因：机器挤压伤18例，电锯伤手指离断再植术后坏死3例，电刨伤2例。损伤范围：左手10例，右手13例。损伤程度：单纯皮肤缺损13例，合并骨折、肌腱、血管或神经损伤10例。应用皮瓣：23例拇指套状皮肤缺损均采用示指背与环指指动脉顺行皮瓣瓦合修复，共计应用46块手部微型皮瓣。皮瓣大小：3.0 cm×1.7 cm ～ 5.5 cm×3.6 cm,平均5.0 cm×2.5 cm。
1.2 方法
对于合并骨折、肌腱、血管或神经损伤的10例患者，先修复拇指骨折、肌腱、血管或神经的损伤，再用示指背与环指指动脉顺行皮瓣瓦合修复皮肤缺损；对于单纯套状皮肤缺损的13例患者，直接采用上述两块微型皮瓣瓦合修复。46块皮瓣中，示指背侧岛状皮瓣和环指指动脉顺行皮瓣各23块。皮瓣的供区创面均应用断层皮片游离植被修复。单纯皮肤缺损的13例病例，术后2周拆除缝合线即开始指导患者进行功能锻炼；合并骨折、肌腱、血管或神经损伤的10例病例，术后3周开始进行功能锻炼。
2 结果
本组总计应用46块手部微型皮瓣瓦合修复23例手指套状皮肤缺损，术后皮瓣全部成活，成活率100%。术后对23例患者全部进行了跟踪随访，随访时间6个月～3年。46块皮瓣感觉恢复情况： s1级2块，s2级5块，s3级39块。按照2000年中华医学会手外科分会手指再造功能评定试用标准［1］综合评价：修复手指功能优17例，良3例，可2例，差1例，优良率87.0%。皮瓣供区植皮全部成活；皮瓣供指的屈伸功能均无影响。
3 讨论
3.1 皮瓣设计
(1)示指背侧岛状皮瓣设计［2］：①点：第一、二掌骨夹角处；②线：第二掌骨的桡侧；③面： 轴心血管位于深筋膜深面，剥离血管时应包括第一背侧骨间肌的肌膜。皮瓣切取范围远端不应超过示指近侧的指间关节，近端可达第二掌骨头水平，侧方不超过示指的侧中线。(2)环指指动脉顺行皮瓣设计［3］：①点：中指正中垂线与近侧掌横纹交点；②线：指蹼中点向手掌近侧的垂线；③面：皮瓣远端在甲根近侧，近端接近指蹼缘，两侧一般不越过手指掌、背侧中线。
3.2 手术操作要点
(1) 切取皮瓣时要有足够的宽度与长度，这样才能够充分组合，使两个微型皮瓣在无张力下愈合。(2)皮瓣转位或翻转时注意蒂部不要发生纵向扭转。(3)应用隧道要宽松和充分止血，以免术后肿胀或出血压迫皮瓣筋膜蒂而影响其血液循环。(4)皮瓣受区和供区创面均要严密止血，避免术后出血导致张力过大而影响皮瓣的血液供应或供区植皮不能成活［4］。(5)注意保护肌腱表面筋膜，以免影响植皮的成活或发生肌腱粘连［5］。(6)良好的外固定原则是将手指固定于使组合的两个皮瓣筋膜蒂均处于无张力状态，且皮瓣不受压迫，这样能够保障皮瓣有良好的血液循环；我们采用悬吊固定方法，即用石膏及克氏针制作一个简易支架，在患指的指骨远端用细克氏针和丝线悬吊手指于支架上，使瓦合的两个皮瓣均免受压迫，效果良好。
3.3 该术式的手术适应证
外伤或其他原因所造成的拇指套状皮肤缺损，可以同时修复复合组织损伤。
3.4 与传统修复方法的比较
（1）该术式修复拇指套状皮肤缺损的最大优点在于指动脉顺行皮瓣与示指背侧岛状皮瓣的筋膜蒂中均包含神经组织，这样就能够保证所修复手指感觉功能迅速而完全地恢复，而其它各种修复方法的手指感觉功能只能部分恢复或不能恢复［6］。（2）采用示指背与环指指动脉顺行皮瓣瓦合可以ⅰ期完成拇指套状皮肤缺损的修复,病程大大缩短,利于患者早期进行功能练习，以最大限度地恢复拇指的功能。管状皮瓣和腹部袋状皮瓣一般均需要两次或两次以上手术，失去了早期功能练习的机会，功能恢复不理想，而且外观很差。（3）环指指动脉顺行皮瓣与示指背侧岛状皮瓣解剖位置恒定、表浅，便于操作，易于在临床上推广；而应用游离拇甲皮瓣修复拇指套状皮肤缺损，手术难度和风险较大，不便于推广应用。（4）手术创伤：游离足拇甲皮瓣一般要部分或全部去除足拇趾末节，足部创伤很大，给患者术后的行走带来不便；该术式手部微型皮瓣所造成的创伤仅为皮瓣供区的美观受到一定的影响，而没有运动功能障碍。
【参考文献】
1 潘达德, 顾玉东，侍德. 中华医学会手外科分会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志，2000，16：130135.
2 顾玉东,王澍寰,侍德主编.手外科手术学.第１版.上海:上海医科大学出版社，1999.159162.
3 王澍寰主编. 手外科手术学. 第2版. 北京:人民卫生出版社，1999.142143.
4 向文东，陈锋，孙微.应用皮瓣修复手部软组织缺损. 中华显微外科杂志，2001，24：9697.
5 朱小弟,王利，宫云霞.邻指指动脉皮瓣修复手指中节皮肤及软组织缺损.中华手外科杂志，2002，18：226227.
6 龚志鑫，邵新中，张克亮. 应用微型皮瓣组合修复手指套状皮肤缺损. 中华手外科杂志，2004，20：164165.
