【摘要】 目的 观察比较乳腺癌根治术后芬太尼、曲马多病人自控静脉镇痛（pcia）与吗啡病人自控硬膜外镇痛（pcea）临床镇痛效果与副作用。方法 选择乳腺癌根治病人180例。asa（美国麻醉医师协会）分级ⅰ～ⅳ级，年龄28～70岁，随机分三组：f（芬太尼）组60例，芬太尼1.0mg+ 咪达唑仑10mg+阿扎司琼10mg+0.9%生理盐水至100ml pcia；t（曲马多）组60例，曲马多1000mg+氟哌利多5mg+0.9%生理盐水至100ml pcia；m（吗啡）组60例，吗啡5mg+氟哌利多5mg+布比卡因150mg+0.9%生理盐水至100ml pcea。采用韩国奥美泵automen2300，设定持续输注2ml/h，单次pca剂量0.5ml，锁定时间15min。术后48小时观察病人药物用量、镇静评分（ss）镇痛评分（vas），满意水平及副作用。结果 f组48小时芬太尼用量（1.0±0）mg，按键次数（8±1.5）次，t组48小时曲马多用量（908.2±59.7）mg，按键次数（6.5±1.5）次；m组48小时吗啡用量（5.0±0）mg，按键次数0次。镇痛效果：vas及ss评分无显著性差异，优良率＞97%。满意度无显著性差异。副作用：f组与t组病人恶心、呕吐发生率明显低于m组（p＜0.05），m组皮肤瘙痒发生率25%，恶心，呕吐发生率28%。呼吸循环变化三组无明显差异（p＞0.05）。结论 芬太尼、曲马多pcia与吗啡pcea镇痛效果确切，但在副反应方面芬太尼、曲马多pcia相对较少。
【关键词】 曲马多 吗啡 病人自控镇痛 乳腺癌根治术
病人自控镇痛法（patient controlled analgesia, pca）疗效确切，在临床上得到广泛应用，但静脉pca (patient controlled intravenous analgesia，pcia)与硬膜外pca(patient controlled epidural analgesia，pcea)的对比研究较少。本研究旨在观察比较乳腺癌根治术后芬太尼、曲马多pcia与吗啡pcea的临床效果及副作用的发生情况。
1 资料与方法
选择择期乳腺癌根治术病人180例，asa（美国麻醉医师协会）分级ⅰ～ⅳ级，年龄28～70岁,药物剂量标准为:芬太尼10μg/ml及曲马多10mg/ml ,随机分成三组:芬太尼组（f组）60例，药物配方为芬太尼1.0mg+咪唑安定10mg+阿扎司琼10mg；曲马多组（t组）60例，曲马多1000mg+氟哌利多5mg；吗啡组（m组）60例，吗啡5mg+氟哌利多5mg+布比卡因150mg，三组均以0.9%盐水稀释至100ml，采用韩国奥美泵automen2300。f组、t组以pcia、m组以pcea给药，设定持续输注2ml/h，单次pca剂量0.5ml，锁定时间为15min。
三组病人均采用高位硬膜外麻醉，穿刺点选择t23，局麻药为1%利多卡因+0.25%布比卡因，术毕f、t组拨出硬膜外导管，分别静脉给予芬太尼0.05mg、曲马多50mg作为负荷量，经静脉输液套管针接镇痛泵回病房，m组保留硬膜外导管接镇痛泵回病房。
术后向病人解释pca基本装置，使用原理，使用方法及注意事项，均能理解，并配合视觉模拟评分法（vas）镇痛评分。
术后48h随访，记录药物用量pca泵按压次数、镇痛评分、皮肤搔痒、恶心、呕吐及排尿情况，观察病人呼吸循环体征，询问病人总体满意度。评定疼痛标准采用vas法（0：无痛，10：剧痛）；镇静评分（ss）：0：无镇静，清醒，1：轻度镇静，偶尔嗑睡，易于唤醒，2：中度镇静，经常嗑睡，易于唤醒；3：重度镇静，嗑睡难以唤醒；记录皮肤瘙痒、呕吐及尿潴留发生率，满意度较差、一般、良好和优秀评分。
统计学处理；计量资料用±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，p＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
药物剂量：f组病人48小时芬太尼用量（1.0±0）mg，按键（8±1.5）次；t组病人48小时曲马多用量（908.2±59.7）mg，按键（6±1.5）次；m组吗啡用量（5.0±0）mg，按键0次；f组和t组病人的按键次数明显多于m组(p<0.05)。
镇痛、镇静效果：三组病人术后48小时的vas及ss评分差异均无统计学意义(p>0.05)；三组镇痛优良率大于97%；满意度差异无统计学意义(p>0.05)，见表1。表1 三组病人的镇痛、镇静效果及满意度 副作用发生率：f组与t组病人的皮肤瘙痒、恶心和呕吐发生率明显低于m组(p<0.05)；术后病人保留导尿管2天，均未发现尿潴留情况；呼吸循环无明显变化；所有病人均无锥体外系的不良反应和心脏意外事件发生，见表2。表2 三组病人的副作用
3 讨论
pca的核心是按需给药，即以病人感到止痛满意为目的。临床用于pca的给药途径有多种，乳腺癌根治手术麻醉多以高位硬膜外阻滞麻醉。目前国内以pcea的应用较多，而pcea的副作用可直接影响pcea的质量。pcia通过在固定时间内按照预定的方式向全身或特定的靶器官连续释放药物，使药物的疗效得到充分发挥，体现了个体差异，理论上具有安全有效的特点[1]。本研究结果表明，pcia与pcea三组病人的满意度无差异。
吗啡是最常用的镇痛药物之一，硬膜外注射小剂量吗啡治疗急慢性疼痛的机制是水溶性吗啡以非离子形式缓慢透过硬膜进入脑脊液（csf）并与相应节段的受体结合产生镇痛效果和各种副作用[2]。硬膜外腔注入吗啡后很快在脑脊液中测到吗啡，这可能是吗啡用于pcea引起呼吸抑制的原因。本研究中的吗啡组病人虽无呼吸抑制的发生，但必须仔细观察病人是否有慢性呼吸抑制的体征，这些体征可在给予麻醉性镇痛药后2～6小时发生[3]。皮肤瘙痒发生率25%，恶心、呕吐发生率28%。
芬太尼是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药。芬太尼的镇痛强度是吗啡的75～125倍，芬太尼可用于临床麻醉的全过程，包括麻醉诱导、麻醉维持、术后镇痛等[4]。芬太尼对呼吸有抑制作用，可表现为呼吸频率的减慢，反复多次注射，则可产生蓄积作用，并可在用药后3～4小时出现延迟性呼吸抑制作用。本研究中芬太尼pcia组病人虽无呼吸抑制，但临床上应引起警惕。芬太尼与其他麻醉性镇痛药一样，也可引起恶心、呕吐，但没有释放组胺的作用，可产生依赖性，但较吗啡轻。本研究中芬太尼pcia组病人的恶心、呕吐发生率为13.3%，低于吗啡pcea组，且无皮肤瘙痒。
曲马多是一种强效中枢性镇痛药，它通过激动μ受体致中枢神经系统ne和5ht的摄取以及两者的协同作用而产生镇痛，而对呼吸及心血管方面的作用曲马多的两对映体“（+）tr和（）tr”能相互抵消[5]。但曲马多在单一途径中的镇痛作用相对较弱，在体内需要达到一定的药物剂量才能获得满意的镇痛效果,为了达到术后镇痛的血清药物浓度，必须先静脉注射负荷剂量的曲马多50～100mg后再连接一次性微量止痛泵[6]。本研究中曲马多pcia组病人用量明显高于吗啡pcea；曲马多pcea与吗啡pcea满意度和优良率相当。曲马多与吗啡等其他阿片类药物一样，均有一定的胃肠道反应，多家报道不一，变化很大，可能与以下因素有关：初次使用静注速度过快，过早活动及未用镇吐药物等。有文献报道病人使用曲马多后的恶心呕吐发生率为25%，也是影响其总体满意度的最主要因素[7，8]。曲马多复合氟哌利多有助于减少其副作用的发生率[9]。然而，近年来，有关氟哌利多致锥体外系的不良反应的报道逐渐增多，特别是美国fda2001年就氟哌利多静注延长qt间期和心脏意外事件提出“黑匣子”警告[10]。domino等[11]认为氟哌利多大于4mg/d较易出现此不良反应。目前认为氟哌利多静注或硬膜外给药后出现锥体外系反应和qt间期延长均与剂量正相关，因此小剂量静注或硬膜外给药是可取的。虽然本组研究无锥体外系反应及qt间期延长和发生心脏意外事件，但在应用止吐药时需加强心电监测[10]，以策安全。本研究结果显示曲马多pcia病人恶心、呕吐的发生率8.3%明显低于吗啡pcea组，且无皮肤瘙痒及呼吸抑制发生。
综上所述，曲马多是一种高纯度阿片受体激动剂，其镇痛效价为吗啡的1/10，其镇痛作用是通过激动阿片类μ受体及调节中枢单胺能疼痛抑制通路来完成的，该药无心血管及呼吸抑制作用。芬太尼是临床术后镇痛应用较广泛的阿片类药物，主要作用于μ受体的苯基哌啶衍生物，效果确切，但存在镇静过度和呼吸循环抑制的潜在危险[12]。本研究观察表明芬太尼、曲马多pcia与吗啡pcea镇痛效果确切，但在副反应方面，芬太尼、曲马多pcia相对吗啡pcea少，且有阿片类作用强的优点，必须警惕阿片类抑制呼吸及影响心血管功能的副作用。
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