【摘要】  ［目的］ 探讨妇科腹腔镜手术中转开腹的相关因素。［方法］ 回顾性分析自2004年1月至2009年12月，妇科腹腔镜手术2 219例临床资料。［结果］中转开腹44例，中转率1.98%。中转开腹原因有盆腔粘连22例，未预计恶性肿瘤10例，止血困难6例，外科疾患5例，脏器损伤1例。中转开腹率中子宫手术者明显高于附件手术者，有显著性差异（p＜0.01）。［结论］ 妇科腹腔镜手术中转开腹主要原因为盆腔粘连，未预计恶性肿瘤及止血困难。术前加强患者评估，使诊断更加明确，同时提高术前诊断率、手术操作技巧，可以降低妇科腹腔镜中转开腹率，减少并发症的发生。

【关键词】  腹腔镜

     腹腔镜以其创伤小、恢复快、术后疼痛轻、住院时间短等优点在妇科手术中应用越来越广泛，随着腹腔镜技术的日益成熟，器械的改进，手术适应证不断调整和修改，其安全性及有效性也越来越引起人们的关注。本文对我院近6年来，妇科腹腔镜中转开腹44例病例资料总结如下。

    1   材料与方法

    1.1   一般资料

    2001年1月至2006年12月，我院妇科共施行腹腔镜手术2 219例，均为择期手术，无严重内外科合并症，能耐受腹腔镜手术。其中子宫手术403例，包括腹腔镜辅助下阴式子宫切除292例、腹腔镜下子宫次全切除11例及筋膜内子宫切除术4例、子宫肌瘤剔除术96例，附件手术1 549例，包括腹腔镜下输卵管切除术、输卵管造口、卵巢囊肿剔除及附件切除，其它267例，包括盆腔探查、粘连分解及输卵管通液术。中转开腹44例，年龄22~58岁，平均35±4.8岁。

    1.2   器械和设备

    德国贝朗公司生产的蛇牌腹腔镜设备，包括腹腔镜、摄像系统、全自动二氧化碳气腹机、单双极高频电凝器，和美国威力公司生产结扎束血管闭合系统(ligasure)及组织粉碎器冲洗吸引装置。

    1.3   手术方式

    气管插管静脉复合麻醉下进行，手术操作包括：气腹、进镜、下腹部2~3个穿刺孔，镜下粘连分解，ligasure切割，镜下打结、缝合、内套圈结扎等。

    1.4   统计学处理

    计数资料用χ2检验。

    2   结   果

    2 219例妇科腹腔镜手术，中转开腹44例，中转开腹率1.98%。不同手术类型对腹腔镜中转开腹率影响不同，具体见表1，其中子宫手术中转开腹率为7.20%，明显高于附件手术者及其它手术者(p<0.01)，附件手术与其他手术之间无差异（χ2=0.3384，p>0.05）。

    44例中转开腹原因见表2，主要原因为盆腔粘连22例，占中转开腹50%，其中有腹部手术史8例，其余为子宫内膜异位症及慢性盆腔炎；未预计恶性肿瘤10例，需术中开腹扩大手术范围及肿瘤分期手术，其中子宫肌瘤恶变2例，卵巢癌6例，输卵管癌2例；止血困难6例，其中4例发生在子宫肌瘤剔除术，1例为子宫角妊娠，1例为子宫切除手术；外科疾患5例，其中3例阑尾炎，2例后腹膜肿瘤；脏器损伤占1例。

    ３   讨   论

    美国妇科内窥镜协会在1990年调查15 739例腹腔镜手术，术中中转开腹率为14%[1]，郎景和等报道中转率为2.6%~11.1%[2]。近年来国内文献报道，腹腔镜中转开腹率差异较大，我院中转率1.98%，与毛嘉平等[3]报道2.1%相近。我院腹腔镜起步晚，早期以附件手术为主，复杂手术开展少，中转开腹率低于国内报道。从表1可见，我院子宫手术中转开腹率为7.20%，明显高于附件手术和其他手术（p<0.01），可见随着手术难度增大，中转开腹率也上升。

    从腹腔镜中转开腹原因分析，即表2可见，盆腔粘连是中转开腹首要原因，与陈淑琴等[4]报道结果一致，盆腔粘连可使盆腔解剖改变，手术空间缩小，手术器官暴露困难，粘连分解过程容易引起损伤，故对初学腹腔镜者中转开腹概率增加，因此对有盆腔手术史、慢性盆腔炎、盆腔子宫内膜异位症患者，术前应做好充分估计，与家属、患者充分沟通，做好开腹手术准备。

    本资料显示腹腔中转开腹第二原因为未预计恶性肿瘤，占中转开腹手术的22.73%，术前全面检查，如ca125、ca199、α?鄄afp等测定，联合b超声像，结合妇检对卵巢良恶性肿瘤，可有一个初步筛查，对可疑患者尽量作开腹手术，减少术中中转开腹概率。

    其它术中出血不止，外科疾患分别占中转开腹手术的13.64%、11.36%，而出血主要发生在子宫肌瘤剔除术和子宫切除术处理子宫血管时。子宫血管邻近膀胱、输尿管，使止血困难。我们体会使用ligasure后止血效果明显改善外，同时还要有过硬的缝合技术，该技术也是其它先进电外科器械所不能替代的。由于子宫肌瘤部位特殊，所以术前对子宫肌瘤部位及术者操作技能作一总体评估，决定手术术式，可以减少该类手术中转率。

    随着腹腔镜适应证的扩大，电外科技术的应用，腹腔镜手术有着众所周知的优点，但手术局限性也显而易见。从传统开腹三维空间视觉转化为电视平面视觉，使“触觉丧失”，所以仍需开腹手术做后盾，尤对于腹腔镜手术开展初期，一些粘连严重，特殊部位的肌瘤剔除和术中止血困难者，需及时果断中转开腹，以减少手术并发症，不应刻意追求较低的中转开腹率。本组资料大部分中转开腹是在腹腔镜探查后，能较早中转开腹，仅7例因出血不止，脏器损伤而被迫中转开腹，均无后果。刘彦教授分析腹腔镜并发症原因主要与手术技术不熟练，手术难度超过术者掌握范围，以及器械设备不完善有关[5]。因此提高手术操作技巧，积累腹腔镜经验，术前对患者病情正确评估，使诊断更明确，可以降低腹腔镜中转开腹率，减少腹腔镜并发症。

【参考文献】
  [1] hulka jf，parker wa, surrey mw, et al． management of ovarian masses: aagj 1990 surrey[j]． j reprod med, 1992, 37（7）:599－602．

[2] 郎景和． 妇科腹腔镜手术的现状争议和发展[j]． 中华妇产科杂志, 1996, 31（6）：323－326．

[3] 毛嘉平, 刘霞． 妇科腹腔镜中转开腹原因分析[j]． 浙江医学, 2005, 27（5）：687－688．

[4] 陈淑琴, 刘栋擎, 牛刚． 妇科腹腔镜手术中转开腹因素分析［ｊ］． 中山大学学报（医学科学版）, 2004, 25（21）：356－357．

[5] 冷金花． 腹腔镜手术的热点问题探讨[j]． 现代妇产科进展, 2004, 13(2)：81-91．