【关键词】  子宫肌瘤;自发性破裂;失血性休克

　　1 病例介绍

　　患者，女，43岁，已婚，因持续性下腹痛2天，加重13 h于2007年11月26日23:00入院。2天前患者无明显诱因下出现下腹疼痛，为持续性胀痛，伴呕吐1次，曾至我院门诊就诊，予抗炎补液治疗症状稍有好转，但腹痛未能完全缓解，2007年11月26日上午10:00腹痛加剧，拒按，伴恶心、呕吐1次，为胃内容物，晕厥5次，于2007年11月26日23:00急诊住院。患者2001年在外院体检时发现子宫肌瘤，未给予任何治疗，月经周期规则，周期30 d ，经期7 d ，lmp2007-10-27， pmp2007-09-25，量中等，无痛经，25岁结婚，生育史1-0-1-1，无节育环避孕。查体： t 37.8 ℃，p 126次/ min ，r 21 次/ min ，bp 65/45 mmhg。一般情况差，神志尚清，表情痛苦，贫血貌，腹部高度膨隆，全腹广泛性压痛、反跳痛、肌卫，叩诊有移动性浊音。妇科检查：宫颈举痛，宫体增大，如孕3月大小，质中，压痛明显，双附件区触诊不满意。子宫后位，后壁见一5.7 cm×4.5 cm低回声，峡部后壁见一0.9 cm×0.8 cm低回声，前壁浆膜下见一7.3 cm×5.4cm低回声，左附件区见一6.1 cm×4.3 cm回声不均匀区，腹盆腔见液性暗区前后径8.1 cm，b超诊断为(1) 子宫肌瘤(多发) ;(2)右卵巢大小形态正常，左附件区见一回声不均匀区，建议结合临床 ;(3)腹盆腔积液(大量);腹部+盆腔ct增强示：腹盆腔大量积液 3、腹腔肠管，子宫及双侧附件结构紊乱，形态显示欠清晰。血常规：hb 69 g/l，wbc 17.2×109 g/l，n 0.91，rbc 2.25×1012 /l。尿tt阴性。血葡萄糖6.5 mmol/l，二氧化碳结合力26.4 mmol/l，淀粉酶66 u/l。入院诊断：血腹待查，子宫肌瘤，失血性休克。抗休克的同时急行剖腹探查术，见腹腔内积血及积血块约2000 ml，子宫表面突出数个肌瘤，大小不一，子宫前壁见一肌瘤直径约8 cm×9 cm，其表面血管破裂，有活动性出血，后壁见一肌瘤直径约5 cm×6 cm。双侧附件大小形态正常。行次全子宫切除术，手术顺利，术后7d痊愈出院。病理诊断：(1)次全子宫：多发性平滑肌瘤2个，大者9 cm×5 cm×2 cm，小者5 cm×4 cm×4 cm;(2)宫内膜分泌期改变。出院诊断：子宫肌瘤破裂，多发性子宫肌瘤，失血性休克。

　　2 文献复习

　　子宫肌瘤自发性破裂临床少见，文献也多为个案报道。国外文献(pubmed,anydate, myoma of uterus and rupture)共报道6例[1-6]，国内文献(中国期刊全文数据库,1994～2007，子宫肌瘤and破裂and自发性)共有病例报导31例[7-20]。

　　复习上述文献，子宫肌瘤自发性破裂病例有如下特点：(1)年龄31~52岁，平均43.7岁，8例病例有月经量或周期明显改变，1例有高血压病史，3例发生于产后4~30小时;(2)30例有腹痛或突发性腹痛症状，11伴有恶心呕吐，8例有里急后重、肛门下坠感，9例伴晕厥，4例有阴道出血症状;(3)2例高于正常体温，21例血压<90/60 mmhg，21例有腹肌紧张、压痛、反跳痛，20例移动性浊音阳性或可疑阳性;(4)妇科检查阴道后穹隆饱满9例，宫颈举痛17例，可触及包块11例，腹穿或后穹隆穿刺抽到不凝血20例;(5)b超检查提示包块13例;血常规检查hb低于正常值17例，12例wbc计数增高;(6)均给予手术治疗，肌瘤大小不一，最大为30 cm×25 cm×19 cm，最小为6 cm×7 cm;其中28例肌瘤体积在140～14250 cm3，平均1910 cm3(n=28),平均直径12.4 cm;浆膜下肌瘤20例，肌壁间肌瘤9例，宫颈肌瘤1例，黏膜下肌瘤1例;11例为多发性子宫肌瘤;(7)内出血量300~3600 ml，平均1900 ml;11例行肌瘤剜除术，其余行全子宫或次全子宫+单侧或双附件切除术。

　　3 讨 论

　　子宫肌瘤血管破裂出血临床罕见，其病因可能是: (1)瘤体血管丰富,若瘤蒂较细,可致静脉回流不畅,血管压力增高、充血,可引起瘤体血管自发破裂; (2)血管本身病变:如血管壁粥样硬化,弹性降低,血管脆性增加,血管畸形等均可因轻微外伤导致血管破裂; (3)血管损伤,如浆膜下子宫肌瘤蒂扭转等。

　　结合本病例及文献复习，该疾病有如下特点：(1)本病好发于生育年龄，极少数发生于顺产后，个别有高血压病史;(2) 临床均有腹腔内出血引起的相关症状及体征;(3)术前均不能明确诊断;(4)该类病人均急诊行剖腹探查，行肌瘤剔除或子宫切除术。

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