苯那普利与缬沙坦联合治疗糖尿病肾病合并高血压的疗效

【关键词】  糖尿病肾病；高血压；苯那普利；缬沙坦；尿蛋白

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【摘要】  目的 观察苯那普利联合缬沙坦治疗早期糖尿病肾病(dn)的疗效。 方法 选择糖尿病肾病合并高血压患者75例，随机分成三组，分别为a、b、c组，各组均为25例。在不改变原dn治疗方案的前提下，a组给予苯那普利10 mg/d治疗，b组给予缬沙坦80 mg/d治疗，c组给予苯那普利10 mg/d及缬沙坦80 mg/d治疗。治疗时间为16周，治疗期间密切监测血压(每天至少两次)，观察并记录治疗前后血压，治疗开始时3～5天监测肾功能及电解质，以后每1～2周查24 h尿蛋白定量、scr、bun、血钾及血糖。结果 治疗后a、b、c三组患者sbp、dbp水平均比治疗前显著降低(p＜0.01)，c组治疗后sbp与a、b组相比亦有显著性差异(p＜0.01)；三组患者治疗后尿蛋白定量均显著下降(p＜0.01)，c组与a、b组间有显著性差异 (p＜0.01)。三组患者治疗前后血糖、scr、bun、血钾均无显著性差异(p＞0.05)。结论 联合应用苯那普利和缬沙坦治疗早期dn具有较好的疗效。

【关键词】  糖尿病肾病；高血压；苯那普利；缬沙坦；尿蛋白

   糖尿病肾病(dn)是糖尿病常见的严重微血管并发症,目前已成为导致终末期肾衰竭的最主要疾病［1］。由于dn严重的代谢紊乱和靶器官损害而使降压药对dn合并高血压的疗效降低，因此寻求有效的降压方法及延缓肾功能损害有重要的临床意义。笔者运用苯那普利联合缬沙坦治疗dn合并高血压，取得较好的疗效，现报道如下。

　　资料与方法   

　　1.一般资料 

　　研究对象均为我院2005年12月至2008年12月住院或定期随访的糖尿病患者，共75例，其中男45例，女30例，年龄为36～78岁，糖尿病史8～20年，合并高血压病史2～15年。所有患者均符合世界卫生组织1999年临床糖尿病肾病的诊断标准，无原发肾小球肾炎、尿路感染、梗阻等泌尿系疾病者，无心肝肾功能不全者，空腹血糖为6.1～8.0 mmol/l，尿微量白蛋白（uma）100～200　mg/24h，血压sbp≥140　mmhg和（或）dbp≥90 mmhg，血肌酐(scr)、血尿素氮(bun)正常，血管超声检查无肾动脉狭窄表现。将75例患者随机分为a、b、c三组，a组25例，男16例，女9例，年龄36～75岁；b组25例，男15例，女10例，年龄39～77岁；c组25例，男14例，女11例，年龄38～78岁。三组患者的年龄、性别以及治疗前的uaer、scr、bun水平比较无显著性差异（p＞0.05），具有可比性。

    2.方法  

　　三组患者均给予dn常规治疗，包括饮食控制(糖尿病及优质低蛋白饮食)，均以正规胰岛素或（和）口服降糖药（糖适平、二甲双胍）治疗，血糖控制在6.1～8.0 mmol/l。在不改变原dn治疗方案的前提下，a组给予苯那普利10 mg/d治疗，b组给予缬沙坦80 mg/d治疗，c组给予苯那普利10 mg/d及缬沙坦80 mg/d治疗。治疗时间为16周，治疗期间密切监测血压(每天至少两次)，观察并记录治疗前后血压治疗开始时3～5天监测肾功能及电解质，以后每1～2周查24 h尿蛋白定量、scr、bun、血钾及血糖，注意治疗期间的不良反应。

    3.统计学处理
 
　　计量资料以均数±标准差（-�潯纒)表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

      结    果

     治疗后a、b、c三组患者sbp、dbp水平均比治疗前显著降低(p＜0.01)，c组治疗后sbp与a、b组相比亦有显著性差异(p＜0.01)；三组患者治疗后尿蛋白定量均显著下降(p＜0.01)，c组与a、b组间有显著性差异(p＜0.01)。三组患者治疗前后血糖、scr、bun、血钾均无显著性差异(p＞0.05)。见表1。表1  三组患者治疗前后指标的变化（略）注：与治疗前比较，▲p＜0.01;与a、b组比较，▼p＜0.01

　　讨论   

　　糖尿病肾病(dn)是糖尿病最严重的慢性并发症之一，也是重要的死亡原因之一，1型糖尿病肾病和2型糖尿病肾病的肾脏受累为20%～30%。在欧美国家和日本，dn占慢性肾衰病因的30%～50%，是单个疾病中最重要的致病因素，几乎任何dn均伴有高血压，在1型dn中，高血压与微量白蛋白尿平行发生，而在2型dn中则常在dn前出现。微量白蛋白是临床诊断糖尿病肾病的主要早期线索，所以减少尿蛋白及控制高血压是延缓病情发展的关键。肾素�惭�管紧张素系统的异常激活在糖尿病肾病合并高血压中发挥着重要作用，阻断该系统的激活对肾脏具有保护作用。苯那普利属于血管紧张素转化酶抑制剂(acei)，是一种长效制剂，它在抑制血管紧张素ⅱ生成的同时，也降低了糖尿病大鼠尿中mcp��1的含量，说明它对糖尿病性肾病的保护作用可能与抑制mcp��1的产生及减少肾小球的炎症浸润有关，从而延缓肾小球硬化的发生［2］。

    缬沙坦是一种血管紧张素ⅱ受体阻滞剂,抑制angⅱ所引起的血管收缩和血压升高作用,血管紧张素ⅱ受体有两种at1和at2受体。at1受体主要存在于血管、心脏、肾脏、脑、肺及肾上腺皮质,其功能为收缩血管,醛固酮释放体液调节和细胞的生长和增生, angⅱ的心血管作用主要是通过at1受体来介导的,缬沙坦对at1受体具有高度特异性作用,临床上借助这一机制用于高血压的治疗［3］。acei能阻断angⅱ生成，血管紧张素受体阻滞剂(arb)能阻断angⅱ与at1r结合，从而阻断angⅱ的致病作用（包括angⅱ的缩血管、增加血管阻力作用及angⅱ和醛固酮的促小管钠重吸收，扩张血容量作用），降低血压。另外，近年发现此两类药还能通过提高ace2活性，增加 angⅰ��7合成来发挥降压作用；acei和arb还能通过血流动力学以及非血流动力学效应发挥肾脏保护作用。血流动力学效应［4］：①acei和arb能降低系统血压，故能间接改善肾小球内“三高”状态；②acei和arb能扩张肾小球入、出球小动脉，且扩张出球小动脉强于入球小动脉，故能直接使肾小球内“三高”降低。非血流动力学效应：①改善肾小球滤过膜通透性：angⅱ能使肾小球滤过膜上小孔变大，导致滤过膜选择通透性变差，acei和arb 阻断的angⅱ的作用，改善了滤过膜选择通透性，使尿蛋白排泄减少；②保护足细胞：angⅱ能使足突隔膜上nephrin丢失，使足细胞从基底膜上剥脱，损伤足细胞，acei和arb阻断angⅱ的作用，保护足细胞；③减少肾小球内细胞外基质（ecm）的蓄积：angⅱ能刺激肾小球细胞增加ecm合成，并减少ecm降解，acei和arb阻断angⅱ的作用，故能拮抗上述效应，减少ecm的蓄积，延缓肾小球硬化进展。acei和arb是控制糖尿病肾病蛋白尿的主要药物,并且有足够的临床证据。有研究表明，acei或arb单用效果欠佳时，两类药物联合应用可以增强降蛋白尿效果。本研究显示，联合应用acei和arb对糖尿病肾病的肾保护效果优于单药治疗，控制血压方面也有一定效果，值得推广应用。

【参考文献】
  ［1］chen s,evans t,deng d,et al.hyperhexosemia induced functional and structural changes in the kidneys: role of endothelins［j］.nephron,2002,90(1):86-94.

　　［2］陈 晖,张小玲,邵凤民,等.贝那普利对糖尿病肾病大鼠mcp��1的影响［j］.中国糖尿病杂志,2003,11(5):336-337.

　　［3］方利华，张红霞.缬沙坦治疗高血压合并早期糖尿病肾病［j］.中国现代药物应用，2008，17（2）：95.

　　［4］苏宏业，王乃尊.糖尿病肾病治疗研究［j］.医学综述,2008,14(9):1376-1379.

作者：何华妮，柯华    作者单位：1.海南省琼海市人民医院内三科，海南琼海 571400；2.广东省化州市人民医院内科，广东化州 525100