【摘要】 目的：观察强迫运动疗法（cimt）对脑卒中患者偏瘫上肢功能，包括手功能的康复疗效。方法：符合入选条件的40例脑卒中患者被随机均分为强迫运动组和常规康复对照组，强迫运动组只采用强迫运动疗法，即限制健侧肢体运动，治疗期间健侧上肢穿戴吊带和夹板（即清醒时固定时间不少于90%），根据制定动作程序进行患侧肢体的反复训练，每天6 h，每周5 d，连续4周，不采用其他康复治疗手段；常规康复对照组采用常规康复治疗方法即易化技术，以bobath方法为主，进行上肢及手功能训练，每天2个单元（每个单元40 min），每周5 d，连续4周。功能评价采用简化fugl|meyer上下肢运动功能量表（fma）和简易上肢功能评价表（stef）。结果：常规康复组治疗后fma、stef评分有明显提高（分别为26.3→34.1，38.6→41.4）（p<0.05），cimt组有更显著提高（分别为26.3→53.2，38.7→60.5，p<0.01），且比常规康复组显著（p<0.01）。结论：cimt对于脑卒中患者偏瘫上肢功能是较常规康复疗法更有效的康复治疗手段。
【关键词】 上肢运动疗法；脑血管意外；偏瘫
influence of constraintinduced movement therapy on upper limb function of hemipalalysis in patients with stroke/xu biyu,le minzhen, zhou weihua//chinese journal of cardiovascular rehabilitation medicine,2008,18(1):23
abstract：objective:to study the influence of constraintinduced movement therapy (cimt) on upper limb function of hemipalalysis in patients with stroke.methods:forty patients with stroke were randomly average divided into cimt group and routine rehabilitation therapy （rrt）group. the cimt group was treated with constraintinduced movement therapy i.e. training of hemipalalysis limb was conducted by 6h/d,5d/week,4weeks,according devised program and without other rehabilitation therapy,while uninjured side upper limb wearing suspender and cleat. the group rrt was treated with routine rehabilitation therapy by 40 min/d, 5d/week, and 4weeks. fugalmeyer motor assessment （fma）and simple test for evaluating hand function （stef）were used for evaluating function.results:after therapy the score of fma and stef in group rrt increased （26.3→34.1,38.6→41.4 respectively, p＜0.05）, but in group cimt score of fma and stef more increased（26.3→53.2,38.3→60.5 respectively, p<0.01）and more than those of group rrt (p<0.01）.conclusion:constraintinduced movement therapy possesses more effect than routine rehabilitation therapy for upper limb function rehabilitation of hemipalalysis in patients with stroke.
author′s address：department of neurology, first hospital of nanping, nanping, fujiang, 353000，china
key words：exercise therapy; cerebrovascular accident; hemiplegia 脑卒中至今仍是一个高发病率、高死亡率及致残率的病种，虽然经过康复训练后大多数患者肢体功能可有不同程度的恢复，但仍约2/3的患者遗留有一侧上肢功能障碍，中度致残者约占10%以上［1］。似乎常规康复治疗手段难以快速有效地改善偏瘫上肢及手的功能。强迫运动疗法（cimt）是康复治疗中一种新的方法，方法的核心是限制健肢同时对患侧上肢进行有目的的重塑训练。该方法在国外发展迅速，在国内近几年已在尝试使用，本研究旨在探讨cimt对脑卒中患者偏瘫上肢功能康复的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年3月～2008年2月于我科住院治疗的首次发病的脑卒中偏瘫患者40例，均符合第四次全国脑血管病会议制定的诊断标准，并经头颅ct或mri证实。同时符合cimt的入选标准［2］：（1）病程超过3个月；（2）年龄>18岁；（3）患侧腕关节伸展>20°，拇指和其他四指中其中两指的掌指关节和指尖关节伸展>10°，且动作1 min内可重复3次；（4）患侧被动关节活动度：肩关节屈曲、外展>90°，肩关节外旋>45°，肘关节伸展<30°，前臂旋后和旋前>45°；（5）无严重的认知功能障碍；（6）无严重的药物不能控制的问题；（7）穿上吊带和夹板后能维持一定的平衡，有基本的安全保证；（8）从坐到站和如厕的转位能够自己独立完成，能维持静态站姿（可以手扶东西）至少2 min，并签知情同意书。随机均分为强迫运动疗法（cimt）组和常规康复对照组，两组患者的一般资料经统计学检验无显著差异（p>0.05），具有可比性。见表1。 表1 两组脑卒中患者临床资料比较
1.2 方法
1.2.1 易化技术：对照组均采用该方法，且以bobath方法为主，辅以rood法、brunnstrom法，进行上肢功能训练；包括偏瘫肢体的各关节被动运动，肩胛带的活动，上肢伸肌促通运动，并由被动到辅助、主动运动各个阶段训练，遵循神经发育的顺序从近端到远端，即从肩到手的训练；控制关键点抑制痉挛，以及上肢主动性、力量性、协调性及速度性训练；期间配合日常生活活动（adl）等。每天上、下午各训练40 min，每周5 d，连续4周。
1.2.2 cimt治疗：为治疗组采用的方法：（1）限制健侧肢体使用，要求患者必须穿戴吊带限制健侧上肢活动，手夹板限制健手使用，且在清醒时间使用不少于90%，正式训练前应先进行穿脱吊带及夹板的指导及训练，直到患者能够独立完成；（2）重塑训练：通过布置任务来训练患侧肢体完成日常生活中的动作，任务难度选择刚刚超过患者的运动能力，患者要付出相当的努力才能达到目标。但应根据每个患者功能缺损的情况，选择不同的重塑程序，制定个体训练方案，训练项目以6～7个为准，每个小项训练15～20次，且患者训练中有微小的进步，就应给予明确的反馈，如果某个任务难以完成，即给予分步完成。用记录本记录训练过程，让患者看到自己的进步。训练时间每天6 h，每周5 d，连续4周。
1.3 评价方法
1.3.1 上肢功能评价采用简化fugl|meyer上下肢运动功能评定量表（fma）进行评价，包括患者的反射活动，屈肌、伸肌的协同运动，分离运动，腕功能，手功能，协调能力与速度等方面。得分0～2分，完全无能力为0分，部分改善为1分，改善为2分，上肢33项共66分，分值越高，功能越好。
1.3.2 手功能评价采用简易上肢功能评定表（stef）进行评定。stef方法是日本金子翼先生为上肢能力，特别是运动速度进行客观检查而设计的。通过此项检查，可以判断患者上肢运动受限的程度。
1.4 统计学分析 统计处理采用spss 13.0软件分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，p<0.05为差异有显著性。
2 结 果
两组治疗前fma得分、stet评分比较，差异均无显著性（p>0.05），具有可比性。治疗后cimt组及常规康复对照组fma，stef得分均较治疗前明显提高（p分别为<0.01，<0.05），cimt组的fma、stef得分值提高较常规康复对照组更显著（p<0.01），见表2。 表2 两组脑卒中患者治疗前、后fma、stef评分比较（n=20）fugl|meyer运动功能评定量表简易上肢功能评定量表治疗前治疗后治疗前治疗后常规康复对照组26.3±2.934.1±2.0*38.6±2.541.4±2.4*强迫运动疗法组26.3±2.853.2±2.2**△△38.3±2.360.5±1.6**△△ 注：治疗前、后比较*p<0.05，**p<0.01；两组治疗后比较△△p<0.01。
3 讨 论
上肢功能障碍是脑卒中患者一种常见且难以处理的结局。目前国内、外经验认为脑卒中后3～6个月为功能恢复的黄金时期，且头3个月内手功能的恢复尤为重要［3］。因此，对于慢性期患者，手功能障碍常常阻碍患者回归社会、回归家庭，无法实现提高生存质量的目的。针对这些问题，国外学者taub等在1993年提出了cimt方法，该方法是根据神经行为学理论基础提出习惯性废用的概念。主要的治疗策略是限制健侧上肢，强迫使用患规则 上肢，提供患侧上肢特定行为再塑的技巧训练治疗，并进行大量的密集重复的练习。该方法在国外从动物实验到康复实践，均有可靠的理论基础及实践经验。国内也有多家康复治疗中心进行了相关的理论研究及康复实践。毕胜［4］、赵军［5］等均完成强迫运动方法治疗脑卒中上肢偏瘫的研究。研究显示，在治疗前，患侧上肢运动时可以发现除对侧中央前回激活外，同侧大脑皮层也有部分激活，说明在自然的康复过程中，同侧的皮层有一定的代偿作用，而健侧上肢运动时，主要以对侧中央前回兴奋为主；经过强迫治疗后，可以发现同侧和对侧大脑皮层广泛的激活，说明在强迫治疗下，由于患侧持续的大强度的训练，对大脑内部的功能重组有明显的影响，同侧皮层、顶叶、额叶皮层可能发挥重要作用。翁长水［6］、王文清［7］等应用cimt治疗偏瘫上肢功能，并证实有明显改善。 本康复治疗中心从2007年开始尝试且规范化应用cimt治疗脑卒中恢复期、慢性期偏瘫上肢功能，并且坚持连续治疗4周，结果显示偏瘫上肢功能得到明显改善，虽然常规康复治疗前、后能力亦有明显改善，但cimt改善更为明显，且能使患者将学到的技能融入到日常生活实践中，以fugl|meyer评定上肢各项功能均得到明显的提高，尤其在协调能力与速度方面有可喜的提高，经研究证实训练周期延长，对患者功能恢复确切有效，但要求患者有坚强的毅力及积极的配合，家属的监督理解也至关重要。
【参考文献】
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