【摘要】  目的 探讨甲状腺术中副损伤的防治方法。方法 对267例甲状腺术中发生副损伤的原因进行分析讨论。结果 术中发生各类副损伤11例，占4.12%(11/267)。其中切口出血3例，气管塌陷2例，喉返神经损伤3例，喉上神经损伤2例，甲状旁腺损伤1例。结论 甲状腺术中副损伤的主要原因是手术中对血管、神经以及甲状旁腺等组织处理不当，熟练掌握手术操作技术和熟悉人体解剖知识可以预防和避免此类损伤的发生。

【关键词】  甲状腺功能亢进症；甲状腺腺瘤；甲状腺切除术；手术并发症；综合预防

　　我院自1993年5月～2005年10月共手术治疗甲状腺腺瘤(甲瘤)、甲状腺机能亢进症(甲亢)267例，术中发生各类副损伤11例，占全部手术的4.12%(11/267)，现总结分析如下：

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组267例中，男81例，女186例，男女之比为1∶2.3。年龄18～66岁，平均42岁。18岁～25例（9.36%），21岁～65例（24.35%），31岁～82例（30.71%），41岁～59例（22.10%），51～66岁36例（13.48%）。甲瘤215例（80.52%），甲亢52例（19.48%）例。病程最短者为30天，最长者达10年。

　　1.2  手术方式  一侧腺叶切除89例，单纯腺瘤切除155例，一侧腺叶加对侧次全切除15例，峡部切除8例。

　　1.3  副损伤  ①切口出血3例中，甲状腺上动脉损伤1例，上动脉结扎线脱落1例，止血不妥致术后大出血1例。②气管塌陷2例均发生在甲亢术中，为合并气管软化所致。③喉返神经损伤3例，左侧损伤1例，右侧损伤2例，其中1例为切断伤，2例为暂时性损伤。④喉上神经损伤2例，均为右侧损伤，通过理疗后自行恢复。⑤甲状旁腺损伤致术后低钙血症1例，住院期间得以妥当处理，随访观察未造成严重后果。

　　2  讨论

　　2.1  出血的预防和处理  术中出血主要来自甲状腺血管和腺组织本身。在解剖胸骨甲状肌与甲状腺间的疏松间隙和切开胸骨甲状肌筋膜时，应尽量避免损伤曲张的包膜血管。对遇有腺体与颈前肌紧密粘连者，可保留胸骨甲状肌，最后连同甲状腺一并切除。上极血管损伤或结扎脱落，通常是在上极没有充分显露时强行分离或大把结扎造成的，当显露上极有困难时，可游离胸骨甲状肌并于甲状软骨附着处切断，便可从容结扎上极血管，必要时也可切断颈前肌。一旦上极血管被拉断或结扎线脱落，应立即压迫同侧颈总动脉，迅速沿胸锁乳突肌前缘扩大切口，在甲状腺上动脉起始部结扎。对术中不慎发生颈内静脉撕裂或穿通伤者，为防止空气栓塞，可向出血处倒入生理盐水并压迫止血，然后根据裂口情况分别采取修补或颈内静脉结扎术。甲状腺切面出血多数发生在甲亢行腺叶次全切除术中，术前服用碘剂，使腺体缩小变硬，血循环减少，术中在腺体预定切除断面的基底先交*缝扎一圈后切除，可使术中出血量减少。术中彻底止血，打结牢靠可避免术后出血。

　　2.2  窒息的防治

　　2.2.1  对病程较长的巨大甲状腺疾病，术前应摄颈部正侧位片，了解有无气管受压、移位或气管软化。对合并有上述情况者，宜行气管内插管麻醉，以保持术中呼吸道通畅，合并气管软化者，术中应加以气管悬吊术。

　　2.2.2  对胸骨后巨大甲瘤，术中应避免过度翻动牵拉腺体致气管受压、扭曲。必要时剖开胸骨暴露术野。

　　2.2.3  术中避免双侧喉返神经同时受损。

　　2.2.4  颈丛麻醉必须完全，术中避免过多挤压气管，以防喉痉挛、喉水肿发生。

　　2.2.5  对术中渗血较多，手术范围较大者，除术中彻底止血外，术后应常规于床边放置气管切开包及气管插管设备。

　　2.3  喉返神经损伤的防治  甲状腺血供丰富，术中在近喉返神经的危险区操作不当或术中盲目钳夹止血结扎，术后手术区水肿，瘢痕牵拉压迫等均可造成喉返神经损伤［1］。我们认为：①处理上极血管时，宜采用弧度较小的血管钳自内侧紧贴腺组织绕至外侧。②处理下极血管宜采用囊内结扎术，不宜大把钳夹，且在钳夹前先用丝线结扎，根据病人发音情况再作下一步处理。③处理腺体背面组织时，不宜过度牵拉腺体，尽可能保留完整的后被膜，对所谓“危险区”内的出血点，应准确止血，并以结扎为主。④行腺叶次全切除术时，应尽量保留内侧腺组织，尤其在右侧。对其创面出血不宜钳夹过深，需缝扎止血时，进针不宜过深，且应与神经走向平行。一般认为术中主动显露喉返神经是避免其损伤的可靠保证，然其本身也存在着损伤神经的可能，目前有学者［2］主张不应视为常规。

　　2.4  喉上神经损伤的处理  暂时性喉返神经损伤预后较好，本组2例此类损伤均在术后3～6个月内恢复正常发音。对喉上神经切断伤，应尽可能在术中发现并一期吻合，本组1例损伤在术中作了一期吻合，术后通过理疗后自行恢复。

　　2.5  甲状旁腺损伤的防治  甲状旁腺损伤主要的原因是术中对甲状腺下动脉或其分支行切断结扎时甲状旁腺的供血动脉支被结扎导致甲状腺缺血，另外术者对活体甲状旁腺辨认不清而误切或挫伤，从而没有保留腺体背面部分的完整性［3］。术中紧贴甲状腺体游离周围组织，保留完整的后被膜，可避免甲状旁腺误切。遇大出血，切勿盲目钳夹止血或大把钳夹止血，以免挫伤甲状旁腺。尽量不结扎下动脉主干和解剖气管食管沟，以免影响甲状旁腺血运。术后常规检查标本，对已确认或高度怀疑甲状旁腺被误切者，即予取下并同时种植于胸锁乳突肌。术后一旦出现低钙血症临床表现，应当即以钙剂治疗。

【参考文献】
  　　［1］ 姜修敏，姜志建，刘彦中，等.结节性甲状腺肿术式改进及体会［j］.局解手术学杂志，2003，12(1)：13.

　　［2］ 赵铭，孟昭忠.甲状腺肿瘤手术喉返神经损伤的研究［j］.普外临床，1997，12(3)：176-177.

　　［3］ 孙备，许军，姜洪池.甲状腺大部切除术2200例临床体会［j］.中国实用外科杂志，2002，22(10)：630.