[关键词] 中医;肾主骨;肾功能;骨骼;现代医学;内分泌学
[中图分类号] r203 [文献标识码] b [文章编号] 1008 - 8849 (2008) 03 - 0350 - 03
《黄帝内经》中一句“肾主骨”,千百年来指导着中国医家对骨科病症的临床实践。现代医学发展使得这个真理得到了很好的解读,笔者将这些研究成果归拢在一起,初步对这个只有3 个字的论点进行诠释。众所周知,中医讲的五脏六腑不仅指解剖位置上的器官,还涉及其相应的功能。故本文所讲的肾,根据其功能也将涉及与之密切相关的器官,如垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、卵巢、睾丸等。精,是构成人体和维持生命活动的基本物质之一。广西中医学院的刘力红博士在《思考中医》中将“肾精”理解为激素[ 1 ] 。虽然缩小了“精”的概念所涵盖的范围,不过很有一枪中的意义。笔者在本文中亦如此理解。
1 肾[ 促红细胞生成素( erythropoietin , epo) v骨
肾脏是生成epo 的重要场所,内源性epo 的90 %由肾脏的远曲小管、肾脏皮质、髓质小管周围的毛细血管内皮细胞产生,在胎儿期,所有epo 由肝脏合成,出生后逐渐过渡到由肾脏产生。epo 是一种红细胞生长因子,是对造血具有重要调节作用的激素,可以刺激骨髓的造血功能,及时有效地增加红细胞的数量,提高血液的携氧能力,同时epo 可以促进原始红细胞的增生分化成熟,促进骨骼内网织红细胞的释放,促进骨骼对铁的吸收,有利于红细胞的生成[ 2 ] 。epo 的缺乏是引起慢性肾功能衰竭贫血的主要原因。肾功能不全时,肾组织遭到严重破坏,使epo 生成减少[ 3 ] 。根据中医学理论,肾精可以化血,血可以滋养骨骼。血液从滋养动脉、干骺端动脉、骺动脉及骨膜动脉进入骨干,从中央管发出分支营养着哈弗斯系统,从而使骨骼生长、代谢而生生不息,正是验证了“肾主骨”的理论。
2 肾[ 生长激素( growth hormone , gh) v骨骼
gh分泌的调节与各种神经、内分泌、体液因素相关。而且这些因素与肾脏或者肾上腺有着密切的联系。如促甲状腺激素释放激素( trh) 可以影响gh 的释放,而肾功能不全患者可以促进gh 的异常分泌。由下丘脑视上核、室旁核释放的抗利尿激素,垂体前叶分泌的促肾上腺皮质激素等均可以刺激gh 的分泌。
211 gh 对肾的影响 gh 直接作用于肾组织的细胞,通过gh 递质使细胞增生肥大,促进机体生长。研究表明,小剂量gh即可使儿童时期因发生gh 不足的患者的肾脏的生长增加,降低的肾小球滤过率恢复正常。
212 gh 对骨骼的作用 gh 能显著促进软骨和其他软组织生长,对骨干延长也有重要作用。有观点认为此作用不受gh 的直接影响,而是经血中一些称为生长介素(sm) 肽类生长因子维持。目前已纯化的sm 有sm a、b 和c 3 种,已明确它们来自于肾脏和肝。多数学者认为,sm 有介导gh 对生长的作用。如smc 即胰岛素样生长因子—1 ( igf —1) 在促进生长中有重要作用[ 3 ] 。gh 通过显著影响sm 及其运载蛋白的含量,间接地促进骨骼的生长和增宽,以及骨骺部加宽和外生骨疣。另外,gh 通过影响蛋白质、糖、脂肪和水、电解质代谢在一定程度上影响骨骼,尤其是婴幼儿和儿童骨骼的生长发育,因无特异性在此不再赘述。
3 肾[ 甲状腺激素v骨骼、大脑
311 甲状腺激素对脑和骨的作用 人体胎儿的垂体前叶甲状腺激素刺激激素( tsh) - 甲状腺系统约在孕11 周开始发挥作用。在此之前,胎儿甲状腺并无浓聚碘的作用。由于胎盘内3 型5 - 脱碘酶活性较高,许多母体的t3 和t4 在胎盘中被灭活,可能仅有很少的游离甲状腺激素对胎儿早期的脑发育发挥至关重要的作用。孕11 周后,胎儿主要靠自身分泌甲状腺激素,虽然一些胎儿自身无分泌甲状腺激素时仍能生长,但是脑及骨骼受到明显影响,导致克汀病(脑发育迟缓和侏儒) 。甲状腺激素能刺激骨转换加速,主要增加骨吸收而较少增加骨形成。因此,长期甲亢可出现高血钙、高尿钙,尿中羟脯氨酸和吡啶交联物排出增加[ 4 ] 。
312 肾精对脑和骨的作用 肾主骨生髓,肾精具有促进骨髓生长发育和滋生骨髓、脑髓和脊髓的作用。肾生骨髓是指肾藏精,精生髓,髓居于骨腔中,以滋养骨骼。骨中精气充盛,则骨髓、脑髓得以充养。髓得所养,脑的发育就健全,就能发挥其“精明之府”的生理功能。
313 甲状腺激素对肾脏的作用 甲状腺激素是肾脏正常生长和发育所必需的激素之一。甲状腺激素促使出生后小鼠na + ,k+ - atp 酶活性逐渐增加,促进肾脏远端小管对nacl转运功能的成熟,促进na + / h+ 反向转运载体的成熟。正常甲状腺功能也是维持肾脏远端小管与钠偶联的无机磷正常转运(na/ pi 共同转运体) 所______必需的,过高或过低的甲状腺激素均使肾脏的na/ pi 共同转运体的甲状腺激素的反应功能减低[ 3 ] 。
314 肾精对肾的作用 根据中医理论,当人过中年,随着年龄的增加,肾中精气逐渐衰退,导致骨痿筋软。在这里也可以用甲状腺激素对肾脏的作用作部分解释:研究发现,年龄老化可使na/ pi 共同转运体对甲状腺激素的反应性降低,从而导致低磷血症[ 4 ] 。
315 其他 甲状腺激素还通过调节肾脏多巴胺系统、肾素-血管紧张素系统、造血系统、脂肪及糖代谢、肾脏对钙的重吸收等作用,与肾脏和骨骼发生联系。
4 肾[ 甲状旁腺激素( parathyroid hormone , pth) v骨骼
钙平衡稳定系统的作用是使细胞外液中钙离子的浓度保持在一个恒定的水平,同时向细胞、骨及肾、肠排泄提供适量的ca2 + 。日常钙摄入,骨代谢和肾功能变化时刻进行着对ca2 + 补偿。维持这种内环境稳定的任务需要2 种激素,即pth与维生素d。2 种激素对于血清钙的微小变化十分敏感,每种激素都能调节细胞外钙在肠、骨和肾小管三种界面上的交换。pth 作用是促进骨转化,使骨矿盐释出,升高血钙,降低血磷,加快尿磷排泄,增加肾活化维生素的速度,促进肠钙的吸收,减少血钙的排泄。pth 抑制肾近端肾小管对磷和碳酸氢盐的重吸收,降低肾小管对磷重吸收百分率,使尿磷增高,血磷下降。pth 使远端肾小管上皮细胞管腔刷状缘camp 升高,经pth - camp 系统作用,胞质内的ca2 + 升高,再将高浓度的钙流出细胞,进入间质细胞外液或血液循环中,同时使肾小管对磷重吸收百分率下降,尿排出磷增高,以保持体内磷代谢平衡。pth 激活肾组织中1 - α- 羟化酶,促使1 ,25 (oh) 2d3刺激肠黏膜细胞合成钙结合蛋白,从而促进肠吸收钙、镁和无机磷[ 3 ] 。
pth可以促进骨质的吸收与再造。通过促进骨膜内层的间充质细胞加速细胞的分裂与形成,产生成骨细胞和成纤
维细胞而促进骨的形成。并促进静止的骨细胞恢复活性,吸收其周围间隙的ca2 + 及线粒体ca2 + 进入细胞质中,通过胞体突起伸长和基膜的ca2 + 泵,把ca2 + 送入骨基质,进入血循环,使血ca2 + 升高。pth 与成骨细胞的受体结合,通过r -gnbp - camp 等系统环节,使成骨细胞数量增加,新骨形成。虽然目前尚未证实破骨细胞膜有pth 受体,但体外研究显示pth 可以促使破骨细胞数目增加,功能增强,加快骨吸收[ 3 ] 。
5 肾[ 维生素d3v骨
维生素d 主要来自皮肤或食物,可被肝细胞线粒体25羟化酶羟化成为25 (oh)d3 ,25 (oh)d3 是肝内脂肪组织内的
储存形式和血液中的转运形式,但无活性,对靶细胞无直接作用。25 (oh)d3 必须经肾小管上皮细胞线粒体的1 a 羟化酶羟化生成1 ,25 (oh) 2d3 ,成为一种具有高度生理活性的物质。因此,肾脏在激活维生素d3 的作用十分重要。随年龄的增高,肾组织萎缩、质量减轻及肾功能减退,肾内羟化酶含量减少,活性降低,从而影响钙的吸收功能。1 ,25 (oh) 2d3 能诱导钙的结合蛋白的合成和促进ca2 + - atp 酶的活性,有利于钙的吸收,还能促进磷的吸收,促进钙盐的沉积和骨的矿化,促进新骨的形成。在缺乏1 ,25 (oh) 2d3 时,骨吸收增加,骨基质产生减少,骨形成减少,骨矿化降低,骨机械性能减弱,活性维生素d 在体内的重要靶细胞是成骨细胞,这些成骨细胞合成的基质和蛋白对骨的代谢和矿化过程十分重要,保证了成骨过程的进展和成骨的质量,被认为是骨加速生长的一个重要刺激因子,也是形成青春期骨峰值的关键性因子之一[ 3 ] 。
6 肾( 卵巢) [ 雌激素v骨骼
《素问·上古天真论》说:“女子⋯⋯七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”笔者理解为:女性在49 岁时,卵巢不能分泌雌激素,所以导致了更年期综合征的发生。现代医学统计表明,正常女性的绝经年龄在发达国家是48～55 岁,在发展中国家差异较大,在50 岁左右[ 5 ] ,与《黄帝内经》中所说的绝经年龄基本吻合。绝经后的妇女容易发生骨质疏松症,导致骨质疏松症的原因虽然与年龄、生活方式、运动、遗传、内分泌失调等多种因素相关,但最主要的是雌激素的缺乏[ 6 ] 。
雌激素是卵巢内的优势卵泡分泌的一种类固醇激素。雌激素与骨的关系主要表现在通过对抗pth 的作用而减少骨质再吸收。另外,绝经后骨质疏松症的严重程度由2 种因素决定: ①女性在28 岁左右具有的最大的骨量———这是女性一生中骨盐含量最高,骨强度最硬的时期。这个结论与《内经》中所说的“四七(28 岁) ,筋骨坚,发长极,身体盛壮”相符合。②绝经后骨盐的丢失速率。如过早的闭经或卵巢摘除后,雌激素减少,则骨质疏松症的发生要比绝经较晚的女性来得早和发生率高[ 6 ] 。
7 肾( 睾丸) [ 雄激素v骨骼
《素问·上古天真论》说:“男子⋯⋯二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子⋯⋯七八,肝气衰,筋不能动,天
癸竭,精少,肾藏衰,形体皆极;八八,则齿发去。”说明男子16岁,正处于青春期,雄激素分泌增加,, 会出现遗精和快速长高的现象;到五六十岁时,雄激素分泌减少,牙齿动摇,骨质疏松。雄激素由睾丸的间质细胞分泌,肾上腺皮质的网状带亦分泌雄激素和少量雌激素。雄激素有很多的生物学功能,本文只讨论它对骨骼的影响。现代医学研究表明,雄激素促进骨骼合成有机物质,雄激素中的睾丸素对维生素d 的合成有促进作用,刺激骨骼肌、喉结及骺软骨生长,后者导致青春期生长突长。正常人骨吸收与骨形成之间的动态平衡有赖于性激素对骨组织合成的影响[ 4 ] 。年龄增大时雄激素分泌减少,与肾上腺皮质醇之间的平衡发生了变化。雄激素合成减少导致骨骼有机成分合成减少,肾上腺皮质醇的作用相对增强,使得钙化代谢出现了负平衡。
8 肾[ 糖皮质激素( gc) v骨
gc 是由肾上腺皮质束状带分泌的,主要含皮质醇及少量的皮质酮,是胆固醇的衍生物,属甾体激素。西医认为gc 能刺激骨髓造血功能,使红细胞和血红蛋白含量增加,从而对治疗再生障碍性贫血有一定的功效。gc
现代中西医结合杂志modern journal of integrated traditional chinese and western medicine 2008 jan , 17 (3) ·351 ·
