【摘要】  目的：探讨经皮盲肠造口肠道减压及术前、术中综合防范措施在预防直肠癌切除吻合口漏的应用。方法：回顾分析10例距肛缘6～9 cm直肠癌患者经ⅰ期切除吻合术的临床资料。结果：10例患者有1例发生吻合口轻微小漏经局部引流管双组冲洗而痊愈。结论：经皮盲肠造口肠道减压及术前、术中、术后综合防范可大大减低一期直肠癌吻合口漏的发生。

【关键词】  盲肠造口;肠道减压;综合防范;吻合口漏预防

直肠癌切除术后发生吻合口漏为常见术后并发症。2004年12月～2009年12月间我院对收治的10例距肛缘6～9 cm的直肠癌患者经ⅰ期切除吻合术，术中进行有效的防范，取得良好的效果，综合疗效明显优于分期手术。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组10例患者，男7例，女3例。平均年龄60.9岁(20～77岁)，术前测量肿瘤距肛缘6～9 cm，平均7.2 cm。癌灶位于直肠前壁3例，后壁4例侧壁3例。高分化腺癌3例，中分化腺癌4例， 低分化腺癌3例。a期3例，b期3例，c期4例。

　　1.2 手术要点：术前常规禁食，口服肠道抗生素3 d，灌肠。按照全直肠系膜切除(tme)原则，经腹游离直肠至提肛肌水平。离断两侧的直肠韧带，距肿瘤下端5 cm处切断直肠，近端于肿瘤上约10 cm处切断乙状结肠，行术中肠道灌洗。断端上33～34 mm圆形吻合器，从肛门口进吻合器行直肠-结肠吻合。检查吻合口通畅后将吻合口浆基层缝合加固数针，于盆腔内置两根腹腔套管，引流管由下腹旁次切口引出固定。然后找到盲肠，切除阑尾后，用一12f硅胶管从阑尾基底部圆孔插入，盲肠壁上作3道荷包，将此引流管荷包入内，由下腹旁次切口引出，并将盲肠造口周围间断缝合到侧腹壁固定，生理盐水冲洗，术毕。

　　2 结果

　　全组无围手术期死亡，仅有1例发生吻合口轻微小漏经局部引流管双组冲洗而痊愈。

　　3 讨论

　　3.1 ⅰ期手术的优点：直肠癌ⅰ期切除吻合术避免了多次手术带来的痛苦，总的住院时间缩短，经济负担较小，术后生活质量得到提高，且ⅰ期手术的累计手术并发症与病死率要明显低于分期手术，而5年生存率则高于分期手术。但一期切除术后发生吻合口漏是外科医生最为担心，发生后处理较为棘手的事，但又是必须面对的合并症之一。处理不当可能引发一系列问题，包括住院时间延长，医疗费用增加，加重患者痛苦和产生医患纠纷等。所以我们在临床工作中要面对挑战，采取行之有效的方法预防。

　　3.2 盲肠减压：盲肠位置低，相对固定，其阑尾自然管道位于3条结肠带之间，环形肌在此处增厚，有一定的韧性及抗肠腔压力作用。故在此处造口安放引流管，肠道减压，结肠内容物不易漏入腹腔，只要术后引流管通畅，结肠内压力负荷减轻，可有效地预防吻合口漏的发生。肠壁瘘口与腹壁形成窦道，术后2周拔出引流管后，腹壁伤口很快愈合。

　　3.3 应注意的综合因素：①患者因素：患者全身情况差和肿瘤导致的消耗改变，如高龄、贫血、低蛋白血症、糖尿病、肝肾功能不全，放化疗者，长期使用激素等。所以严格、认真地进行术前准备，尽可能改善患者的一般情况，包括纠正贫血和营养不良是降低吻合口漏发生的第一关。积极控制伴发疾病(糖尿病、高血压、肝肾功能不全)可提高手术的安全系数。②医生操作技术：保证吻合口远、近端血供良好是预防吻合口漏的关键。③吻合口张力：临床经验证实，近侧结肠切除长度增加，吻合口漏发生的危险性也增大。其发生与吻合口张力过大和局部的血供障碍有关。须注意，术后3～5 d因各种原因而再次检查吻合口时，其位置往往较术中明显升高，回缩长度约2 cm，因此术中应充分游离近端肠管以保证近端足够的长度。注重操作技巧，强调直视下用合适功率的电刀进行锐性分离，避免吻合口张力过大也非常重要。④术中灌洗可清出结肠粪便负荷，消除粪便导致的肠膨胀对吻合口产生的张力，改善肠壁血循环，减少肠道细菌，为结直肠ⅰ期吻合提供有利条件。为了减少吻合口漏的发生，要确保吻合口无张力，吻合口旁还要放双套管引流;术后充分扩肛。

【参考文献】
  　[1] 刘荫华.低位直肠癌吻合口漏和直肠阴道瘘的预防与处理[j].中华实用外科杂志，2007，27(6)：307.

　　[2] 王振军.直肠癌合并急性肠梗阻的外科处理策[j].中华实用外科杂志，2007，27(6)：456.