80岁以上冠心病高危患者强化降脂的疗效和安全性
【关键词】 辛伐他汀;强化降脂;冠心病
【摘要】 目的 用辛伐他汀对80岁以上冠心病高危患者进行强化降脂治疗，观察其疗效和安全性。方法 80岁以上确诊冠心病高危患者50例，予辛伐他汀40 mg每晚8时服用。治疗前检测血脂、肝肾功能及肌酸激酶等。治疗4及24 w后重复检查上述指标，比较治疗前后血脂水平的变化率、达标率及不良反应。结果 辛伐他汀40 mg/d能有效降低总胆固醇(tc)、低密度脂蛋白(ldl)、三酰甘油(tg)水平，与治疗前相比，差异有显著性(p<0.01);治疗24 w tc、ldl、tg分别下降18.71%、24.22%、16.13%。高危患者ldl<2.6 mmol/l为达标，25例患者17例达标，达标率68%，极高危患者ldl<1.81 mmol/l为达标，25例患者8例达标，达标率32%。治疗中有1例出现肝酶升高，2例出现乏力伴肌酶升高而中止治疗。结论 对于80岁以上冠心病高危患者，辛伐他汀能显著降低tc、tg、ldl水平，提高达标率，具有良好的安全性。
【关键词】 辛伐他汀;强化降脂;冠心病
动脉粥样硬化(as)是心脑血管疾病的主要病理学基础。血浆胆固醇尤其是低密度脂蛋白(ldl)是as斑块的基本成分。国内外大量临床试验证实，强化降脂显著降低冠心病致死率和致残率，给病人带来更多获益〔1～3〕。本试验用辛伐他汀对80岁以上高危患者进行强化降脂治疗，观察其疗效和安全性。
1 对象与方法
1.1 对象
2005～2009年我科住院的80岁以上确诊冠心病高危患者(冠心病及其等危症)50例，其中极高危患者(包括急性冠脉综合征，糖尿病合并糖尿病肾病、糖尿病伴脑血管或外周血管病变等)25例。入院24 h内抽空腹静脉血查血脂、肝肾功能、肌酸激酶(ck)等生化指标。高危患者血脂水平达到ncep冠心病二级预防标准：总胆固醇(tc)≥4.68 mmol/l，ldl≤2.60 mmol/l，极高危患者ldl≤1.81 mmol/l。入选前排除严重肝肾功能不全患者。
1.2 方法
患者停用其他降脂药物，在常规冠心病治疗基础上(包括阿司匹林、β受体阻滞剂、硝酸酯类)予辛伐他汀40 mg每晚8时服用。
1.3 观察指标
①治疗前检测血中tc、三酰甘油(tg)、ldl、高密度脂蛋白(hdl)、肝肾功能〔谷草转氨酶(ast)、血尿素氮(bun)、肌酐(cr)〕、ck等。治疗4和24 w后重复检查血脂及肝肾功能、肌酶。②定期随访记录服药期间患者的不良反应，如治疗期间患者出现严重不良反应，如转氨酶超过正常上限3倍以上，出现肌痛、无力，伴或不伴ck升高，均中止治疗。
1.4 疗效判定
根据中国血脂异常防治建议及美国成人胆固醇教育计划atpⅲ建议，as高危患者tc<4.68 mmol/l，ldl<2.60 mmol/l;极高危患者ldl<1.81 mmol/l。
1.5 安全性判定
(1)评价指标包括症状、体征、实验室检查结果;(2)归纳试验中出现的不良反应发生率。
1.6 统计学处理
采用spss11.0软件包，计量资料以x±s表示，数据比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验。
2 结 果
2.1 治疗前后血脂变化
48例患者均完成24 w随访。辛伐他汀40 mg每日能有效降低tc、ldl、tg水平，与治疗前相比，差异有统计学意义(p<0.01)，见表1。治疗24 w tc、ldl、tg分别下降18.71%、24.22%、16.13%。表1 治疗前后血脂比较
2.2 达标率
高危患者ldl<2.60 mmol/l为达标，25例患者17例达标，达标率68%，极高危患者ldl<1.81 mmol/l为达标，25例患者8例达标，达标率32%。
2.3 不良反应
有1例患者出现肝酶异常升高，但低于3倍基线值，停药后复查恢复正常，继续减量治疗后未再出现肝酶升高。有2例患者出现乏力伴肌酶升高而中止治疗，停药后2 w复查恢复正常。胃肠道反应(恶心、腹胀5例)均症状较轻，不影响治疗，见表2。表2 治疗前后不良反应比较
3 讨 论
ldl水平升高是导致动脉硬化及心血管事件发生的最重要的独立危险因素。1994年4s试验证实辛伐他汀能显著降低冠心病患者总死亡率，降低心血管事件的发生。tnt试验再一次证实强化降脂治疗能减少主要终点事件22%〔4〕。因此2004年美国胆固醇教育计划第三次成人治疗指南(atpⅲ)提出〔5〕，对于心血管疾病高危人群建议强化降脂治疗，即具有高危因素的人群，ldl水平应控制在2.6 mmol/l以下，而极高危人群ldl水平应控制在1.8 mmol/l以下。然而，在80岁以上高危人群中强化降脂治疗的疗效和安全性如何，国内外较少报道。本试验结果显示在80岁以上高危人群中予辛伐他汀强化降脂治疗可显著降低tc与ldlc水平，长期服用可降低tg水平，血脂达标率高，可显著降低心血管事件的发生。临床研究证实他汀类药物可预防和逆转as斑块，对冠心病患者二级预防，他汀类药物应用剂量足，疗程长，获益更明显。
他汀类药物是一种3羟3甲基戊二酰(hmgcoa)还原酶抑制剂，通过与胆固醇合成限速酶 hmgcoa还原酶竞争性抑制，从而减少胆固醇的生成。他汀类药物通过上调ldl受体数目和活性，使ldl清除增加，从而降低ldlc水平〔6〕。此外，它还通过降低极低密度脂蛋白胆固醇(vldlc)的生成而降低tg水平。90年代以来,国外较大样本临床试验结果已肯定了他汀类降脂药抗as和减少心脑血管事件的作用,并发现该类药物具有“调脂外的多向性效应”。他汀类药物抗炎作用机制为：①降低炎症细胞因子的表达，降低c反应蛋白水平;②抑制巨噬细胞、血管平滑肌细胞增殖和迁移;③抑制白细胞和血小板黏附于内皮细胞;④抑制巨噬细胞和淋巴细胞释放炎性细胞因子，减轻斑块中的炎症反应;⑤增加一氧化氮合酶(nos)的表达，改善内皮功能〔7，8〕。正是由于他汀类药物独立于降脂的抗炎作用，早期强化降脂治疗可减少急性冠脉综合征患者心血管缺血事件的发生，使高危患者更大获益。
虽然大多数学者认为ldlc降得更低，冠心病患者获益更大〔9〕，但目前国内使用他汀类药物剂量偏小，ldlc达标率仍过低，原因大多为担心大剂量他汀类药物治疗会产生不良反应，对他汀类药物安全性认识不够。人们普遍关注他汀类药物对肝肾功能、肌肉系统的影响，研究证实，应用正常剂量，肝酶升高超过正常上限者小于1%〔10〕，转氨酶升高多为一过性，一般发生用药后1～3个月，继续使用原剂量，70%患者可自然恢复。目前认为，转氨酶升高正常值3倍以上需停药，3倍以下继续用药治疗，但需监测肝功能。本试验有1例患者出现肝酶异常升高，但低于3倍基线值，停药后复查恢复正常，继续减量治疗后未再出现肝酶升高。他汀类药物的另一副作用肌病指肌痛、无力伴或不伴ck增高。他汀类药物治疗期间，大多数ck升高属于良性，停药后可逆转〔11〕。本试验患者应用辛伐他汀治疗后ck升高，治疗前后比较有统计学差异，但此差异在正常范围内。70岁以上老人，肾功能损害，肝功能损害等加重了肌病和横纹肌溶解的危险性。他汀类药物不会引起肾损伤，相反，由于其抗动脉粥样硬化作用，使他汀类具有一定的肾脏保护作用，本试验结果也证实了这一点。
总之，本试验证实对于80岁以上冠心病高危患者，辛伐他汀能显著降低tc、tg、ldl水平，提高达标率，具有良好的安全性。本试验提示，对于高龄的冠心病高危患者，强化降脂治疗能减少主要心血管事件的发生，使患者更多获益，同时也应注意监测药物的不良反应。
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