摘　要　目的：观察大剂量黄芪对扩张型心肌病合并心力衰竭的治疗作用。方法：将入选的56例扩张型心肌病合并心衰患者随机分为两组。对照组常规抗心衰治疗，治疗组在对照组治疗基础上，加用大剂量黄芪治疗，疗程4周。结果：治疗组总有效率优于对照组(p<0.05)；两组治疗前后左室射血分数、左室收缩末期内径、左室舒张末期内径、心率、肾素、血管紧张素ⅱ及6min步行试验比较有显著性差异(p<0.05)。结论：大剂量黄芪联合常规抗心衰治疗扩张型心肌病合并心力衰竭疗效较佳。
　　关键词　大剂量黄芪　扩张型心肌病　心力衰竭　临床观察
　　
　　扩张型心肌病(dcm)是一种原因不明的心肌疾病，以心室扩大和心力衰竭为主要特征，5年病死率可高达50％。本病死亡原因主要是顽固性心力衰竭。近年来我们采取大剂量黄芪加常规抗心衰治疗本病，取得满意疗效，现报告如下。
　　
　　　1　一般资料
　　
　　56例均系本院住院患者，其中男32例，女24例；年龄39～80岁，平均63±17岁；病程4～26年，平均11.8±5.1年。均符合世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组制定的有关扩张型心肌病的分类标准。心功能按美国纽约心脏病学会(nyha)分级均为ⅲ一ⅳ级。随机分成治疗组和对照组各28例，两组在年龄、性别、心功能等方面比较无显著性差异(p>0.05)，具有可比性。
　　
　　2　治疗方法
　　
　　2.1　对照组：予以休息、吸氧，应用利尿剂、洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、硝酸酯类等治疗。
　　2.2　治疗组：在上述治疗的基础上，加用大剂量黄芪免煎颗粒60～120g。
　　两组均治疗4周。
　　
　　3　观察指标
　　
　　治疗前后根据临床表现进行心功能评定，二维超声心动图测定左室内径、左室射血分数(ef)，动态心电图观察心率及测定肾素、血管紧张素i、血管紧张素ⅱ。治疗结束后行6min步行试验。治疗期间行血常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂及血糖等检查。
　　
　　4　统计学方法
　　
　　使用spssl1.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本z检验，组内治疗前后比较采用配对f检验，计数资料采用y²检验，p<0.05为差异有统计学意义。
　　
　　5　治疗结果
　　
　　5.1　疗效标准：按nyha进行心功能分级，记录治疗前后分级变化；按临床症状体征记分法，对治疗前后症状体征评分。根据《中药新药临床研究指导原则》口’判定疗效：显效：心功能改善ⅱ级以上，症状体征基本消失或症状积分值下降大于2/3；有效：心功能改善i级，症状体征有所改善或症状积分值下降2/3～1/3；无效：心功能无明显改善，症状体征无明显改善或症状积分值下降小于1/3。
　　5.2　两组临床疗效比较：治疗组28例中，显效15例，有效12例，无效1例，总有效率96.4％；对照组28例中，显效10例，有效12例，无效6例，总有效率78.6％，两组总有效率比较有显著性差异(p％0.05)。
　　5.3　两组治疗前后超声心动图指标变化比较：详见表1。两组治疗后左室收缩末期内径、左室舒张末期内径均较治疗前缩小(p<0.05)，左室射血分数显著增加(p％0.05)，且治疗组较对照组疗效更佳(p<0.05)。
　　
　　5,4　两组治疗前后心率、6min步行试验比较：详见表2。两组治疗后心率较治疗前明显减慢(p<0.05)；且与对照组治疗后比较，治疗组减慢更为明显(p<0.05)。两组治疗后步行距离比较，治疗组明显延长(p<0.05)。
　　5.5　两组治疗前后肾素、血管紧张素的变化比较：详见表3。两组治疗后肾素、血管紧张素ⅱ较治疗前均有下降(p<0.05)，且治疗组治疗后较对照组下降更明显(p<0.05)。
　　
　　6　体会
　　
　　扩张型心肌病至今尚无特异性治疗方法，预后极差。尽管血管紧张素转换酶抑制剂及β受体阻滞剂在治疗心力衰竭中取得了很大的进展，但这些药物有许多局限性。中医认为本病为本虚标实，本虚以气虚、阳虚为主，标实以瘀血、水饮居多。黄芪有补气升阳、利尿消肿、益气固表、活血化瘀之功。现代心血管药理研究认为，黄芪具有改善心功能的作用，尤其对重症充血性心力衰竭患者有较好疗效。我们探索使用大剂量黄芪免煎颗粒取得满意效果。笔者认为可能是通过以下机制起作用：①增强心肌收缩力。黄芪通过抑制磷酸二酯酶及其激活剂钙调蛋白的活性，减少环磷酸腺苷(camp)分解，增加ca²⁺内流和肌浆网内ca²⁺释放，加强心肌细胞兴奋一收缩偶联，产生强心作用，而且作用强度与剂量呈正相关，发挥类似非洋地黄正性肌力药物作用；还可通过增加心肌环磷酸腺苷含量，抑制心肌细胞膜na⁺-k⁺-atp酶及抑制自由基生成与清除氧自由基作用而发挥正性肌力作用。②减轻心脏负荷。通过血管平滑肌细胞诱导一氧化氮(no)合成酶的产生，促进no产生，激活血管no鸟苷酸环化酶途径，导致血管扩张。黄芪还具有利尿作用。③降低神经内分泌因子的分泌。有研究表明黄芪注射液能降低心衰患者体内血浆肾素、血管紧张素ⅱ、脑利钠肽等因子。本研究发现，使用大剂量黄芪使肾素、血管紧张素ⅱ水平明显降低。④减慢心率。本次观察发现，大剂量黄芪免煎颗粒能改善心功能，提高左室射血分数，缩小心室容积，减慢心率，降低神经内分泌因子分泌，延长6min步行距离，提高运动耐量，从而提高生活质量。因本次观察时间较短，病例数较少，可能存在一定的偏差。故大剂量黄芪能否延缓本病的进展、提高患者成活率、改善预后等问题有待于进一步的研究。
　　
　　7　参考文献
　　
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　　[2]中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组，关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见[j]，中华心血管病杂志，1999，27(6)：405-407，
　　[3]中华人民共和国，中药新药临床研究指导原则[s]，北京： 液对心力衰竭患者神经内分泌系统的影响[j]，中华实用中西医杂志，2004，4(17)，21.