【关键词】  糖尿病足；外治法；消疽膏；经皮氧分压

糖尿病足(diabetic foot,df)又称糖尿病肢端坏疽,是糖尿病最常见而又严重的并发症之一,如得不到有效治疗,具有很高的致残率和致死率。因此,积极改善df患者坏疽局部情况,控制其恶化,促进其尽快痊愈以减少截肢率,已成为df治疗的重点和难点。近年来,笔者在对该病患者采用全身治疗的同时,强调并重视局部辨证治疗,针对疮面表现分期应用中药药膏外敷,取得较好的效果。现报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

    观察病例来自本院2006年3月－2008年4月门诊和住院患者,共60例。采用随机数字表法进行分组。治疗组30例,男性20例,女性10例；年龄45～70岁,平均(61.3±10.3)岁；糖尿病病程最短3月,最长14年,平均(8.58±2.27)年；坏疽感染时间1～10 d,平均(7.54±4.02)d。对照组30例,男性18例,女性12例；年龄46～69岁,平均(61.4±9.4)岁；糖尿病病程最短4月,最长13年,平均(8.44±2.17)年；坏疽感染时间1～9 d,平均(7.17±3.84)d。2组病例在性别、年龄、临床分级、病程及坏疽感染时间等方面具有均衡性和可比性(p＞0.05)。

　　1.2  糖尿病足诊断及分级标准

    按1995年中华医学会糖尿病学会第一届全国糖尿病足学术会议制定的“糖尿病足(肢端坏疽)检查方法及诊断标准(草案)”[1]中df诊断标准及分级标准。

　　1.3  糖尿病足疮面分期标准

    参照《中医病证诊断疗效标准》[2]中脱疽、臁疮分型标准,并根据患处表现将其分为红肿溃脓期和溃疡形成期。

　　1.4  病例纳入标准
   
　　符合糖尿病足诊断标准,临床分级在ⅰ～ⅳ级,局部表现符合判定标准者；无严重心、肝、肾功能不全和其他全身感染情况；无传染性疾病,无恶性肿瘤,无严重营养不良；患处无死腔及引流不畅情况；患处面积＞40 mm2；疮周经皮(tcpo2)≥20 mm hg。

　　1.5  病例排除标准

    妊娠或哺乳期妇女、过敏体质及精神病患者；同时或随机入组前4周内参加其他临床试验患者；未按规定用药,无法判定疗效；治疗期间因不良反应严重,被迫中断治疗。

　　2  方法

　　2.1  治疗方法

    入选患者均采用相同的治疗方法,即基础治疗＋局部外敷,每日换药1次,以4周为1个疗程,完成1个疗程后评价疗效。

    基础治疗：全部病例控制血糖、控制感染、改善微循环及并发症的处理方法一致,使用药物相同。每日疮面常规消毒,生理盐水棉球轻拭清洁并清理前次残留药物及蚕食法清创。
   
　　治疗组：根据df局部分型标准,符合红肿溃脓期用消疽1号膏外敷；符合溃疡形成期用消疽2号膏外敷；在观察期内如两型患者疮面出现相互转化情况则用药也根据疮面情况转换；药膏覆盖厚度为2 mm,对渗液或出血较多的疮面则覆盖厚度为3 mm,无菌敷料包扎。对照组：不论疮面分型,所有患者均根据疮面大小外敷混合液湿纱布3层,无菌敷料包扎。

　　2.2  药物制备

　　2.2.1  消疽膏 

　　1号膏由黄柏、白芷、延胡索、蒲公英、当归、赤芍、乳香、三七、冰片、血竭、蜈蚣等药组成；2号膏主要由黄芪、当归、牛膝、白芷、白及、乳香、没药、煅炉甘石粉、冰片、血竭等药组成。分别经提取精制,加入麻油、蜂蜡等基质和皮肤吸收促进剂,制成软膏备用(由本院制剂室提供)。

　　2.2.2  混合液纱布 

　　由生理盐水、敏感抗生素、654-2按比例配成混合液,然后将无菌医用纱布浸入药液,以纱布提出时不滴液为度。每日新鲜配制备用。

　　2.3  观察指标与方法

    ①治疗前后分别测定血糖、糖化血红蛋白、c-反应蛋白(crp)水平并记录数值。②tcpo2测定：应用瑞典百灵威periflux 5000系统激光多普勒微循环检测仪检测经皮氧分压,将探头调试后置于疮周皮肤,避免检测时探头接触空气,检测时间不低于5 min,治疗前后各测1次。

　　2.4  疗效标准

　　参照《中药新药临床研究指导原则》[3]有关标准。临床痊愈：患者局部症状完全消失,溃疡全面愈合；显效：局部症状基本消失,溃疡愈合面积≥60%；有效：局部症状基本消失,溃疡愈合面积≥30%；无效：症状无改善或加重。

　　2.5  统计学方法

    采用spss13.0统计软件,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。

　3  结果

　　(见表1～表4)表1  2组df患者临床疗效比较(略)注：与对照组比较,*p＜0.05,**p＜0.01表2  2组df治疗前后血糖指标比较(略)注：与本组治疗前比较,*p＜0.01表3  2组df患者治疗前后crp水平比较(略)注：与本组治疗前比较,*p＜0.05；与对照组治疗后比较,△p＜0.05 表4  2组df患者治疗前后tcpo2变化比较(略)注：与对照组治疗后比较,△p＜0.05

　　4  讨论
   
　　《医学源流》有“外科之法,最重外治”之说,其中最主要的方法为中药膏剂外敷。并指出：“用膏贴之,闭塞其气,使药性从毛孔而入其腠里,通经贯络,或提而出之,或攻而散之,较服药大为有力。”而近年来研究颇多的“透皮治疗系统”也更加证实了外用膏剂可通过神经反射、体液调节、自主神经等机制“以外治内”[4]。对于df患者,在采用全身治疗的同时,强调并重视局部辨证治疗,根据其局部表现将其分为红肿溃脓期和溃疡形成期。其中红肿溃脓期疮面以湿热邪毒蕴结为基本病机,法当清热解毒、除湿消肿,予消疽1号膏外敷；溃疡形成期以气虚血瘀挟湿为基本病机,理当标本并治,补虚扶正,采用益气养阴、活血祛腐生肌之法,予消疽2号膏外敷。
   
　　crp对炎症及其治疗反应敏感,作为一种急性炎性因子,其升高幅度与感染程度呈正相关,在创伤时crp的升高可促进血小板聚集,促进凝血机制,但在象糖尿病足这样的慢性创面,较高水平的crp则成为促进创面缺血的因素之一,不利于创面愈合。故crp的下降,不仅提示了炎症得到有效的控制,也在很大程度上去除了造成创面缺血的一个因素。本研究可以看出,患者crp水平均降至正常或基本正常,而治疗组下降程度较大、速度较快,在治疗后2周就已接近或基本正常,较对照组有明显改善(p＜0.05),其机理考虑为中药药膏外敷有较好的促进创面炎症消退作用从而降低了crp。

　　疮周微循环的改善是使创面处于良好生长状态的重要因素。疮周供氧量的增加,不仅对疮面的生长有益,更可提高局部抗感染的能力。局部血运及组织氧分压是机体免疫系统抵抗感染的重要组成部分。tcpo2是检测局部微循环状态的较有力的手段,近年它在糖尿病周围血管损伤方面的检测应用广泛；另一方面,tcpo2的检测也可作为截肢平面选择及溃疡或坏死愈合可能性的估计[5]。从本研究检测结果来看,治疗组在疗后提高tcpo2方面明显优于对照组,说明中药外敷在治疗中良好的干预作用。中药外敷通过改善局部微循环而改善了疮周环境,使疮面肉芽得以良好的生长,为创面愈合创造良好的条件。
    　
　　本观察可以看出,2组病例在血糖及糖化血红蛋白均无显著性差异的情况下,治疗组疗效明显优于对照组(p＜0.05),在改善crp、疮周氧分压等方面,治疗组亦优于对照组(p＜0.05)。这说明中药药膏外敷应治疗df的作用是多方位的,也说明适当的局部创面的干预治疗是有效的。此外,我们观察到,抗生素虽可控制感染,但局部应用易引起耐药及二重感染,不利于疮面的愈合；而654-2主要改善局部微循环,作用效果有限。局部应用中药软膏尚有以下优点：由于软膏为脂溶性,具有皮肤水化作用,局部吸收后易于达到有效药物浓度；局部应用可起到固定、收敛功能,且可遮风护内,保护疮面,避免外来刺激；软膏中药物不易流失；疗效确切,操作简便,容易携带。

【参考文献】
  　[1] 李仕明.糖尿病足(肢端坏疽)检查方法及诊断标准(草案)[j].中国糖尿病杂志,1996,4(2)：138.

　　[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[s].南京：南京大学出版社,1994.51－53.

　　[3] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则(第三辑)[s]. 1997.30.

　　[4] 王小平.中医外治疗法[m].南京：江苏科学技术出版社,1997.36－40.

　　[5] 钱虎声,张柏根.经皮氧分压测定在周围血管疾病中的应用[j].上海医学,1994,17(9)：550.