【关键词】  股骨头坏死；；激素；sars；马氏疗法

股骨头缺血性坏死(anfh)是由不同病因引起的股骨头血液供应破坏或骨细胞变性导致骨的有活力成分(骨细胞、骨髓造血细胞和脂肪细胞)死亡引起的病理过程,其病因复杂,最常见原因为激素、酒精、创伤。2003年春夏,在中国爆发的sars已被扑灭,但在治愈人群中逐渐出现了anfh患者,他们都有过短期、大剂量激素的治疗经历,由于被很好的重视和关心,这些anfh患者大多被及早发现并给予了相应的治疗措施。笔者继承全国名老中医马在山主任医师的临床经验,采用马氏疗法加介入治疗sars后早期anfh 30例,取得良好疗效,现报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

    选取2003年11月－2007年12月间在首都医科大学中医药学院附属鼓楼中医医院和煤炭总医院门诊和住院治疗的anfh患者60例,按随机数字表将其随机分为治疗组30例、对照组30例。治疗组男14例,女16例；平均年龄(41.12±7.64)岁；平均病程(10.26±5.04)月；分期ⅰ期5例(ⅰa期1例、ⅰb期2例、ⅰc期2例),ⅱ期25例(ⅱa期2例、ⅱb期13例、ⅱc期10例)；疗前髋关节功能评分(harris)[1]为(49.39±9.39)分。对照组：男15例,女15例；平均年龄(40.43±7.35)岁；平均病程(10.11±4.94)月；分期ⅰ期7例(ⅰa期2例、ⅰb期2例、ⅰc期3例),ⅱ期23例(ⅱa期2例、ⅱb期13例、ⅱc期
8例)；疗前harris评分为(50.23±8.52)分。2组在性别、年龄、病程、分期、严重程度、疗前harris评分方面差异均无统计学意义(p＞0.05),有可比性。

　　1.2  诊断标准

    anfh的诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[2]。中医辨证为肾虚瘀阻型：髋、膝疼痛,疼痛隐隐,或刺痛或胀痛,负重后加重,关节活动不利,伴腰膝酸软,肌肉萎缩,跛行,舌黯,苔白脉细或弦涩；分期辨证标准参照国际骨循环组织arco分期法[3]。

　　1.3  纳入标准

    符合本病诊断标准,年龄在18～60岁,有sars病史及服用激素史,中医辨证为肾虚瘀阻型,分期为ⅰ、ⅱ期。所有患者只纳入单侧髋关节。如果患者是双侧坏死,一侧ⅰ期或ⅱ期,另一侧ⅲ期者,观察ⅰ期或ⅱ期侧；双侧均为ⅰ期或ⅱ期者,观察右髋。

　　1.4  排除标准

    年龄在18岁以下或60岁以上、无sars病史者、妊娠或哺乳妇女、过敏体质或对本药过敏者；有明显的髋部外伤史,过量饮酒史；暂时性滑膜炎、骨结核等症患者；合并心、脑血管及肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；不符合纳入标准,未按规定治疗,或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

　　2  治疗方法

    治疗组给予马氏疗法加介入治疗,对照组给予介入治疗。

　　2.1  马氏疗法

　　2.1.1  补骨片 

　　由骨碎补、鹿角胶、血竭、续断、桑寄生、乳香、没药、川芎、地龙、鸡内金组成,每味药各等量,经粉碎加工,制成糖衣片,规格为每片0.3 g,由北京北大制药厂加工,批准文号：(99)京卫药制加字[046]第f-1603号。服法：每次12片,每日3次,饭后1 h温开水送服。总计半年。

　　2.1.2  中药浴 

　　药包由急性子、苏木、三棱、透骨草、伸筋草、川乌、草乌、海桐皮、防风、白鲜皮、苦参组成,每味药各等量,切碎制成药包,由首都医科大学中医药学院附属鼓楼中医医院中药制剂室提供。使用方法：将药包放入储药罐中,1包药配1 l水,煎出药液,将其注入浴盆,水温40 ℃,水深以平坐齐胸为宜,每次泡40 min,每周2次,总计半年。注意事项：浴室要空气流通,水温适当,浴后避风寒。

　　2.1.3  中医康复训练 

　　①仰卧：腿伸直抬起一定高度做内收、外展10～20次；腿伸直分开与肩同宽,以双足跟为轴心做内外旋转10～20次；屈髋屈膝呈45 ℃,以双足为轴心,做内收内旋和外展外旋10～20次；屈伸膝、髋关节10～20次。②侧卧：腿伸直外展10～20次；屈膝90 ℃外展10～20次。③俯卧：腿伸直后伸10～20次；腿伸直后抬起一定高度做内收、外展10～20次。④坐位：屈髋屈膝10～20次；屈髋外展内收10～20次；屈髋内收内旋10～20次；屈髋外展外旋10～20次。⑤单腿站立,对侧腿伸直做前屈、后伸、外展各10～20次；对侧腿稍前外伸,足跟着地,做内外旋转10～20次。完成以上动作后,坐到髋关节功能训练车上,坐蹬车运动15 min。隔日1次,总计半年。治疗期间免负重,扶拐。

　　2.2  介入治疗

    采用seldinger穿刺技术,经对侧股动脉将5f cobra导管送入患侧股深动脉。在介入系统(dsa)监视引导下,将导管超选择送入股内、外旋股动脉及闭孔动脉内。注入非离子型造影剂20～30 ml,进行血管造影,摄片,确定股骨头供血动脉及其病变及阻塞程度,经导管直接注入尿激酶、低分子肝素钙、低分子右旋糖酐、罂粟碱注射液和复方丹参注射液于股内、外旋股动脉及闭孔动脉内,注药时间持续20 min左右,注药后再次进行血管造影、摄片,以对照比较注药前后股骨头的血供情况,介入治疗后嘱患者卧床休息,住院数天。半年共做2次,每次之间间隔1周。

　　3  观察方法

　　3.1  观测指标

　　3.1.1  安全性观测指标
 
　　一般体格检查,不良反应表现,血、尿、便常规,心电图,肝、肾功能。

　　3.1.2  疗效性观测指标 

　　①采用国际公认的harris髋关节功能评分表[1],对疗前疗后进行评分；②对照疗前疗后的骨盆x线片。

　　3.2  疗效标准

    疾病疗效以harris评分表[1]为依据,临床治愈≥90分,显效≥80分,有效≥70分,无效＜70分。x线疗效以治疗前后x线片为依据,坏死区明显缩小,囊性变明显恢复,股骨头无塌陷为显效；坏死区稳定,坏死骨部分吸收,囊性变变小,股骨头无塌陷为有效；x线无变化或加重为无效。综合疗效标准：临床、x线二项均显效或有1项显效另一项有效者为显效；临床、x线均有效或有1项有效另一项无效者为有效；临床、x线均无效者为无效。

　　3.3  统计学方法

    应用spss10.0统计软件进行统计分析。临床资料基础值采用χ2检验、t检验。疗效性分析采用t检验和秩和检验。p＜0.05为差异有统计学意义。

　　4  结果

    2组患者均完成临床观察,进入结果分析,中途无脱落。疗程结束后统计结果,详见表1～表4。治疗结束后,治疗组病例均做了随访,最短随访半年,最长随访１年,随访病例股骨头无塌陷。表1  2组anfh患者综合疗效比较（略）注：与对照组比较,**p＜0.01 表2  2组anfh患者疾病疗效比较（略）注：与对照组比较,**p＜0.01 表3  2组anfh患者x线疗效比较（略） 表4  2组anfh患者髋关节harris评分比较(略)注：自身前后对照,##p＜0.01；与对照组比较,**p＜0.01

　　5  典型病例

　　患者,女,36岁,2005年10月受凉后出现右髋膝疼痛,12月在中日友好医院骨科经骨盆mri诊断为“右股骨头坏死ⅱc期”,建议手术治疗,患者拒绝。自予仙灵骨葆3粒,每日3次治疗4个多月,疗效不明显,后经病友介绍,于2006年6月26日来本院就诊。入院时右髋隐痛,偶有胀痛,绵绵不休,伴腰膝酸软。既往史：2003年4月初因发热、身痛到北京某医院求治,诊断为非典型肺炎,被转入北京佑安医院,治疗期间使用激素,于20 d后痊愈出院。骨科检查：右腹股沟中点压痛阳性,右4字试验阳性,右髋关节活动受限,右髋关节harris功能评分58分。舌黯红,脉沉弦。骨盆mri检查：右股骨头内异常信号改变。骨盆x片检查：右股骨头内圆形骨密度增高区。诊断“右股骨头坏死ⅱc期”。给予马氏疗法加介入治疗半年,右髋疼痛明显减轻,腰膝酸软基本缓解,功能活动好转,髋关节harris功能评分88分。骨盆x片检查：右股骨头无塌陷,骨密度较前稍均匀(见图1～图3)。随访半年,右股骨头无塌陷。
　　
　　6  讨论

    sars后的anfh患者普遍被认为是使用激素所导致,激素性anfh的发病机理目前还不十分明了,国内外文献报道认为与脂肪栓塞、骨内高压及静脉瘀滞、骨细胞脂肪沉积、微血管损伤、骨质疏松有关。介入治疗anfh是从股骨头供血动脉快速注入高浓度的溶栓、扩血管等药物,使股骨头血管扩张,脂肪栓子溶解,使软骨下区的血管数目增多、口径增粗,改善了股骨头的供血情况,有利于坏死骨被吸收,新生骨形成。

    anfh属中医“骨痹”、“骨蚀”范畴。中医认为,激素性anfh的病机是肾虚血瘀,经脉痹阻,筋骨失养,它贯穿于发病的全过程。笔者采用以口服补骨片,外用中药浴、中医康复训练为主的马氏疗法正是针对这一病机而起作用的。
    补骨片中川芎、血竭、地龙活血化瘀、通络止痛,改善血液循环,保证骨的营养供应。药理学研究表明,川芎可扩张血管、降低骨内压,地龙可降脂抗血栓,血竭可抗炎镇痛。骨碎补、鹿角胶、续断、桑寄生补肾益髓、续伤生骨,药理学研究表明,骨碎补除降血脂外还可促进骨钙吸收,改善软骨细胞功能。蔡氏等[4]研究表明,补肾药具有增加肾脏对活性维生素d的转化、促进机体对钙的吸收、增加生成骨细胞的作用,益精填髓药使成骨细胞的功能重新活跃,可使成骨细胞bgp的mrna表达水平显著上调。乳香、没药增强活血止痛的力度,鸡内金可助药力的发挥。诸药合用补肾强骨益髓、活血止痛通络、祛瘀生新,可加速坏死骨修复,促进骨再生。

    中药浴所用药物具有祛风除湿、舒筋活血、行气止痛作用，其与温热的水相结合,通过皮肤的吸收调节作用,可改善微循环,使髋关节处病变组织代谢产物排泄加快营养供运增加,有利于股骨头血运的改善。借助药物的作用和温水的热效应、浮力可减轻髋关节疼痛、缓解肌肉痉挛,松解粘连。

    中医康复训练具有舒筋活血、解痉止痛、滑利关节、强筋健骨的作用。正确的康复训练,有利于髋关节生物杠杆的稳定,有利于股骨头骨量的增加和骨小梁依应力方向排列。
   
　　以上方法,综合运用,内服、外治相结合,既调节了整体又兼顾了局部,用于治疗sars后的anfh能有效改善髋关节症状及功能,稳定股骨头。但治疗组和对照组在x线改善方面差异无统计学意义,考虑是否与观察周期短有关。赵氏等[5]认为,如果未经有效治疗,该病的自然病程会在1～4年内出现股骨头塌陷,股骨头塌陷的临界值是坏死表面积＞33%,当病变处于ⅰ、ⅱ期时,有效的治疗可使80%的患者保留自身股骨头。我们将继续追踪、随访治疗病例,来验证马氏疗法加介入治疗有保护自身股骨头的作用。

【参考文献】
  　　[1] harris wh. trattmatic arthritis of the hip after dislocation and acetabularfraqcture：tratment by mold arthroplasty[j]. j bone joint surg(br),1969,51a：737－755.

　　[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[s].南京：南京大学出版社,1994.297－299.

　　[3] gardeniers jwm.arco committee on terminology and staging[j]. arco newsletter,1993,5：79－82.

　　[4] 蔡德培,张 伟.补肾中药对下丘脑gnrh、垂体fsh、lh及成骨细胞bgp基因表达的作用[j].中医杂志,2002,(3)：221.

　　[5] 赵凤朝,李子荣,张念非,等.股骨头坏死表面积测量及在股骨头塌陷预测中的应用[j].实用骨科杂志,2005,19(9)：687－688.