关键词：针刺；关节炎，类风湿；脑啡肽，亮氨酸；超氧化物歧化酶；过氧化脂质类

　　类风湿关节炎(ra)是一种常见的风湿性疾病，至今病因不明，中医学认为ra是由于人体营卫失调，感受风寒湿三气合而为痹，或日久正虚，内生痰湿、瘀血，正邪相搏，使经络、肌肤、筋骨气血受阻失于濡养而出现肢体疼痛、肿胀、酸乏、重着、变形，治疗有内服药和外治法。而针灸可减轻局部症状，改善关节功能的作用。我院在近几年中应用针灸治疗ra的临床总结如下。

1　资料与方法

1.1　病例选择：在本院专科病房与门诊选择符合美国风湿病学会1987年ra诊断标准。受试者在18～65岁之间，病级为1～2级，红细胞沉降率(esr)≥30 mm/1h，符合卫生部制定的抗风湿药物研究指导原则活动期ra的标准，受试者排除明显心、肝、肺、肾等的器质性疾病，药物过敏史和晕针史，孕妇与哺乳妇女不纳入试验。受试者在3个月内未使用过二线药物。病人的一般情况见表1。

表1　病人的一般情况

组别    例数    性别    平均年龄岁  平均病程年   病期(例)      病级(例) 
              男  女                          ⅰ ⅱ ⅲ      ⅰ  ⅱ ⅲ 
针灸组   30   5   25      45±5       3±5     25 5  0      10  18 7 
对照组   15   3   12      44±73      3±5     12 3  0      9    4 2 
　　注：二组间差异无显著性 

1.2　方法：45例患者按年龄、性别、病期、病级随机按2∶1配对分为二组：对照组应用消炎痛25 mg，3次/d，治疗组不服用非甾体抗炎药，而应用隔日1次针灸治疗，每次40 min，1个月为一疗程。
　　取穴：①整体取穴：根据整体治疗原则，患者每次取背部督脉经和膀胱经，肝俞、睥俞、肾俞和命门穴，手足阳明经曲池、足三里和足少阴肾经太溪穴。②局部取穴：根据患者受累关节取穴。肩关节取肩于、肩贞、肩内阿是穴，肘关节取曲泽穴，腕关节以阳池、阳谷、阳溪穴，指关节取八邪穴，膝关节取膝眼、曲泉、膝阳关、阳陵泉穴，踝关节取解溪、昆仑、丘墟穴，趾关节取八风穴，颞颌关节取下关穴。四肢穴位采用温针以驱寒逐湿，通利关节，针刺采用捻转提扦补泻法，随后温针2次，应用灸粒温针。背俞一般用附子饼间接灸法(附子饼为附子∶丁桂∶冰片以40∶9∶1比例制成)。
1.3　观察方法：每2周随访一次，每次检查晨僵、关节肿胀指数、关节压痛指数、握力，每4周随访血尿常规、红细胞沉降率(esr)、类风湿因子(rf)滴度，部分患者测定超氧化歧化酶(sod)、过氧化氢酶、脂质过氧化物酶(lpo)和亮脑啡肽，测定超氧化歧化酶(sod)、过氧化氢酶和脂质过氧化物酶(lpo)采用化学比色法，亮脑啡肽采用放免法测定，由华东医院协助完成。
1.4　疗效评定：显效：关节肿胀指数改善率、压痛指数改善率、握力改善率、晨僵改善率和esr改善率等五种改善率均数＞70%。改善率＝(治疗前值－治疗后值)/(治疗前值－正常值)×100%。有效：以上五种改善率均数＞50%。改善：以上五种改善率均数＞30%。无效：以上五种改善率均数＜30%。
1.5　统计学处理：治疗前后计量指标改变用t检验，组间计数资料比较采用χ2检验，疗效比较用ridit检验。

2　结果

2.1　疗效评价：针灸组30例，显效1例，有效7例，改善17例，无效5例，改善率83.3%；消炎痛组15例，有效3例，改善9例，无效3例，改善率80%，二组间经ridit检验，p＞0.05，二组间差异无显著性，针灸组疗效与消炎痛组相似。
2.2　针灸与病程和关节功能：见表2。从表2中可见病程越短疗效越好；关节功能损害越少，疗效也越好。

表2　针灸疗效与病程和关节功能的关系

疗效　    病程(年)                   关节功能 
        ＜1/2  1～2  2～3  ＞3      ⅰ ⅱ ⅲ 
显效      0     0    1       0      1  0  0 
有效      3     2    1      1       4  2  1 
改善      3     6    3      5       5  9  3 
无效      0     1    1      3       0  2  3 
有效率(%) 100  88.8  83.3   66.6    100 84 57 
 
2.3　针灸治疗前后临床和实验室检查的改变：见表3。

表3　针灸治疗前后临床和实验室检查的改变

项目             针灸组(30例)                         消炎痛组(15例) 
             治疗前     治疗后       p值           治疗前    治疗后     p值 
关节肿胀指数 6.9±4.4  4.7±4.3 　＜0.001       13.4±3.6   12.6±3.5   ＞0.05 
关节压痛指数 17.2±7.6 10.1±0.7  ＜0.001       13.1±3.1   9.1±2.4    ＜0.02 
晨僵(h)      2.9±1.6  1.9±1.6 　＜0.001       2.3±1.7    1.4±0.5    ＜0.02 
握力(mm hg) 83.5±31.2 95.7±62.1 ＜0.001       102.3±28.6 113.8±30.4 ＜0.05 
esr(mm/1h) 57.2±25.7 46.4±27.2  ＜0.01       75.1±29.5   62.6±29.6  ＜0.01 
crp(μg/l)  18.8±11.6  8.2±14.5   ＞0.05      17.9±12.1   10.2±12.1  ＞0.05 
rf(对数值)  2.4±0.4    2.2±0.4    ＜0.01      2.4±0.3      2.2±0.4   ＞0.05 

2.4　针灸治疗前后亮脑啡肽(lek)、超氧化歧化酶(sod)、过氧化氢酶(cat)和脂质过氧化物酶(lpo)的改变：见表4。

表4　针灸治疗前后lek、sod、cat和lpo的变化

项目   lek(10例)     sod(18例)    cat(18例)      lpo(18例) 
       mg/ml          u/g(hb)     u/mg(hb)       nmol/l
治疗前 85.1±41.8    485.9±38.6    17.1±3.5     5.7±1.0 
治疗后 172.5±62.2   458.2±46.1   18.1±1.6     5.2±1.1 
p值     ＜0.01      ＜0.01          ＞0.05        ＜0.05 

2.5　不良反应：消炎痛组有1例头痛，有2例胃肠不适，针灸组无明显副作用。

3　讨论

　　ra是一种自身免疫性疾病，目前尚无特效药物，经常使用非甾体抗炎药消炎镇痛，但该类药物引起严重胃肠道症状和肝、肾、神经等方面损伤，而中医认为ra属痹证，一般均为正虚标实之病，除应用药物治疗外，中医针灸治疗ra是一种非药物消炎镇痛疗法。本研究用艾灸背俞穴温阳益肾、调和气血。局部取穴祛瘀通经，捻转提扦补肾法治疗ra，疗效可达83.3%，与消炎痛的消炎镇痛疗效相似，经ridit检验，p＞0.05。同时发现病程越短关节功能损伤越少，疗效越好。目前没有一种早期ra的标准，根据morgan等［1］报道早期ra病程12个月以内的患者为界限，针灸治疗对早期ra疗效较好(见表3)。针灸组治疗前后关节肿胀指数、关节压痛指数、晨僵、握力均有明显好转。esr、rf滴度也有改善，p＜0.01，消炎痛对关节肿胀指数、关节压痛指数、晨僵、握力、esr也有好转，p＜0.02，而对rf无明显作用，与我国近年来报道相似［2］。
　　mezes等［3］和wade等［4］检测ra患者血浆和滑膜液中lpo的含量增高。pasquier等［5］和marklund等［6］报道ra患者外周血多形白细胞中sod活性和滑膜中sod活力下降或相对不足。这说明ra患者存在自由基代谢紊乱，所以测定ra患者红细胞中sod、cat活性与血浆lpo治疗前后变化可了解针灸治疗ra的疗效。本研究针灸治疗后sod活力明显下降，p＜0.01；血浆lpo含量降低，使关节炎症减轻，关节功能好转。
　　自从hugher［7］首先从亮脑内分离出亮脑啡肽以来，对针灸镇痛机制的研究起了巨大的推动作用。成柏华［8］在家兔实验中观察到针刺对中枢和外周亮脑啡肽有同步影响，针刺后，组织中亮脑啡肽(lek)增高，肾上腺髓质内lek下降而血浆中升高。ra患者针灸治疗后lek含量明显升高，p＜0.01，证实针灸治疗对ra患者有消炎镇痛作用，但副作用比非甾类抗炎药低。本研究发现针灸治疗后esr与rf滴度下降明显，有待进一步了解针灸治疗对免疫调节的关系。

作者单位：周嘉陵（200052 上海光华中西医结合医院类风湿关节炎科）
朱琦（200052 上海光华中西医结合医院类风湿关节炎科）

参考文献