【摘要】  肋骨骨折和气胸是胸外科临床中常见的病症？本文从病因、病理、临床表现等方面综述有关胸外科病人的护理。 
【关键词】  胸外科护理;胸部损伤;肋骨骨折;气胸

        胸部损伤是胸外科临床中常见的病症。胸部损伤依据损伤是否穿破包括胸膜在内的全层胸壁并导致胸膜与外界沟通可分为闭合性和开放性损伤。闭合性损伤是指胸部损伤未造成胸膜腔与外界沟通，多为车祸，高处坠落、塌方挤压以及钝器击打所致；开放性损伤是指胸部损伤造成胸膜腔与外界沟通，多由于利器、刀、锥或战时火器弹片等贯穿胸壁所致。
        严重的胸部损伤包括肋骨骨折或胸骨骨折，气胸等损伤。本文主要论述肋骨骨折和气胸病人的护理。
        1  肋骨骨折病人的护理
        1.1  对肋骨骨折情况的分析  肋骨骨折是胸部损伤中最为常见的损伤。可为单根或多根肋骨骨折。同一肋骨又可能在一处或多处折断。从年龄段来看，儿童的肋骨富有弹性，承受暴力的能力强，不易折断。成年和老年人的肋骨骨质疏松，脆性较大，则容易发生骨折。
        1.2   肋骨骨折病因的分析
        1.2.1  由直接或间接暴力引起的肋骨骨折  直接暴力——暴力真接施压于肋骨，使肋骨向内弯曲折断。间接暴力——暴力施压于胸部前后，肋骨向外弯曲折断。
        1.2.2  病理因素  多见于恶性肿瘤发生肋骨转移的病人或严重骨质疏松者。此类病人可因咳嗽、打喷嚏或病灶肋骨处轻度受力而发生骨折。
        1.3   肋骨骨折病理的分析  肋骨骨折时，骨折断端刺破胸膜、肺或血管，可引起气胸、血胸或血气胸、皮下气肿、血痰等。多根多处肋骨骨折后，局部胸壁是在前侧因失去肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸，即与正常胸壁活动相反的呼吸运动，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，软化区胸壁向外膨出。反常呼吸时由于两侧胸膜腔内压力不平衡，使纵隔左右扑动，引起体内缺氧和二氧化碳滞留，影响静脉血液回流，严重者可发生呼吸和循环衰竭。
        1.4   肋骨骨折的临床表现  从症状来看：局部疼痛，尤其以深呼吸、咳嗽或变动体位时加重，伤情严重者可出现不同程度的呼吸困难、发绀、休克等症状。从体征来看：胸壁在肋骨骨折部位有压痛，或有骨折摩擦音。多根多处肋骨骨折可见反常呼吸运动，并发肺、胸膜及血管损伤，可出现气胸、血胸或皮下气肿。
        1.5   肋骨骨折的护理措施
        1.5.1  观察病情  护理人员要密切观察病人的生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常及时报告医师并协助处理。
        1.5.2  保持呼吸道通畅  护理人员要指导病人卧位时尽量卧向胸壁有反常运动的一侧，能更好地控制反常呼吸。鼓励病人深呼吸及咳嗽、排痰，以减少呼吸系统的并发症。对气管插管或切开、应用呼吸机辅助呼吸者，加强呼吸道护理，包括吸痰和湿化。 
        1.5.3  减轻疼痛  护理人员首先给病人心理安慰，稳定情绪；遵医嘱行胸带或宽胶布条固定，后者固定时必须由下向上叠瓦式固定，后起健侧脊柱旁，前方越过胸骨；应用镇痛、镇静剂或用１％普鲁卡因作肋间神经封闭；病人咳嗽时，协助或指导其双手按压患侧胸壁。

       1.5.4  预防感染  护理人员应鼓励并协助病人有效咳嗽；对开放性损伤者，及时更换创面敷料，保护敷料洁净干燥和引流管通畅；遵医嘱合理使用抗生素预防感染。
        2  气胸病人的护理
        气胸指胸膜腔内积气。气胸可分为闭合性、开放性和张力性气胸三类。
        开放性气胸病人有呼吸困难、面色苍白、发绀、血压降低、脉搏细而速、休克等症状。呼吸时可闻及空气出入胸膜腔的声音；伤侧胸部饱满，气管移向健侧。叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失；ｘ线检查显示伤侧肺明显萎陷。
        2.1  张力性气胸概述  张力性气胸又称高压性气胸，是因较大的肺泡破裂、较深较大的肺裂伤或支气管破裂引起。其裂口或伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣。
        2.2  对气胸病人的护理  护理人员要了解病人的受伤史。即了解受伤的时间和经过，暴力大小、受伤部位，有无昏迷、恶心、呕吐等；接受过何种处理。要看一看受伤部位有无肋骨骨折，是否有开放性的伤口，伤口是否肿胀，有无活动性出血；有无反常呼吸运动，气管位置有否偏移；有无颈静脉怒张或破下气肿；有无肢体活动障碍。
        3  护理人员的护理措施
        3.1  护理人员要维持患者的呼吸功能  对开放性气胸患者，立即用凡士林纱布封闭胸壁伤口，使之成为闭合性气胸，阻止气体继续进入胸腔。闭合性或张力性气胸积气量多者，应立即行胸膜腔穿刺抽气或闭式引流。护理人员要密切观察、记录生命体征；观察病人有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状；呼吸的频率、节律和幅度等；气管移位或皮下气肿有无改善。及时给予气促、呼吸困难和发绀病人吸氧。对于病情稳定者取半坐卧位，以使膈肌下降，有利呼吸，以利肺扩张。
        3.2  护理人员要减轻患者疼痛与不适  当病人咳嗽咳痰时，护理人员要协助或指导病人及其家属用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时的疼痛。也可以遵照医生的嘱咐给病人止痛剂。
        3.3  护理人员要预防患者肺部和胸腔感染  护理人员要密切监测患者体温，若有异常应及时通知医师并配合医师进行处理。还要严格无菌操作，及时更换和保持胸壁伤口敷料清洁、干燥。协助病人咳嗽咳痰，帮助病人翻身、坐起、拍背、咳嗽、指导其做深呼吸运动，以促进肺扩张，减少肺不张或肺部感染等并发症的发生。并遵照医师嘱咐合理使用抗生素。
        3.4  护理人员应对患者开展健康教育  教育病人注意安全，避免车祸及外伤等意外事故。有肺大疱病史者平时要注意预防感冒，避免过度运动或剧烈咳嗽。提醒肋骨骨折病人在三个月后复查，了解骨折愈合情况。
注意了上述的几大方面，护理人员一定能够有效地护理好胸外科胸部损伤患者的。
参考文献
[1]  张苹,卢爱平.肺切除术后再剖胸止血的观察及护理.护士进修杂志2004(11) 
[2]  刘晓雄.紧急手术治疗穿透性胸部损伤.中国急救医学2008(7) 
[3]  赵奇峰.心脏创伤的外科治疗18例体会.中国急救医学2006(6) 
[4]  周泽,杨径,韩庆.胸部穿透伤的诊断和紧急处理.中国急救医学2004(08)