【摘要】 目的 研究缺血预处理对st抬高的心肌梗死患者短期预后的影响。方法 采用随机、临床对照试验方法。选择确诊为st抬高的急性心肌梗死患者180例作研究对象。随机分为3组，即尼克地尔（钾通道开放剂）低剂量治疗组、尼可地尔高剂量治疗组以及对照组，每组各60例，3组患者均接受st抬高的急性心肌梗死标准治疗，其中尼可地尔治疗组在标准方案基础上加用尼可地尔。研究主要终点为治疗后ck、ckmb、ldh的峰值活性和ef值，研究次要终点为住院期间泵衰竭的发生率、恶性心率时常的发生率以及各组缺血区室壁运动。结果 2组尼可地尔治疗组分别与对照组两两比较均有较低的酶峰值活性，较高的ef值住院期间泵衰竭、恶性心率失常的发生概率均较低，而缺血区室壁运动障碍较小(均p<0.05)。而尼可地尔高低计量组各指标之间均无显著性差异（p>0.05）。结论 尼可地尔可改善急性心肌梗死患者的短期预后，而尼可地尔增加服用计量有益性并不增加。
【关键词】 急性心肌梗死 缺血预处理 尼可地尔
急性心肌梗死发病急骤、凶险、发病短期内病死率高。目前，基层医院治疗急性心肌梗死仍以药物治疗为主。我院应用尼可地尔治疗急性心肌梗死取得了较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 患者入选标准 2010年1月-2010年12月我医院心血管内科确诊st抬高的急性心肌梗死患者。诊断标准参照2003年esc对st段抬高ami的最新指南：伴st段抬高的aml即新出现的st段抬高在v1-v3导联≥0.2mv或其他导联≥0.1mv。发病时间均在6h内，剔除入院即出现严重 衰竭合并心源性休克以及青光眼的患者，随机分为3组（尼可地尔低剂量组，高剂量组即对照组），样本量估为180例。
1.2 治疗方法 3组患者均接受st抬高的急性心肌梗死标准治疗，包括卧床，监护，根据病情需要进行溶栓、抗凝抗血小板以及对症治疗。在标准治疗基础上，尼可地尔低剂量组给与尼可地尔5mgtid.高剂量组给与尼可地尔片10mgtid。
1.3 观察指标 3组分别在发病后6、10、14、18、24、48、和72h测定ck、ckmb、ldh，分别记录酶峰出现时间以及酶峰值。并在住院后1个月内进行心脏彩色多普勒超声检查，检测左心室射血分数、室壁运动情况并比较住院期间心衰和恶性心律失常的发生率。按心功能分级标准心功能i级计分1分，п级计分2分，ш级计分3分，ⅵ级计分4分。室性心律失常按室早六级计分同上。室壁运动异常按轻中重计分为1、2、3分。
1.4 计量资料 3组间比较采用方差分拆和两两比较；分类变量资料3组间比较采用x检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组疗前一般情况比较 共选入90例，年龄40～76岁，其中男性71例女性21例3组年龄、性别、梗塞部位、心点图st抬高程度经过统计学分析均无统计学意义，具有可比性（表1）
2.2 3组 ck、ckmb、ldh峰值，ef值比较（表2）
治疗组 ck、ckmb、ldh峰值，明显降低，对照组较高，两个治疗组分别与对照组比较示均p<0.05，而高、低剂量组间差无统计学意义（p>0.05）。治疗组ef值明显高于对照组（p<0.05），而两个治疗组之间差异无统计学意义（p>0.05）。
2.3 3组ck 酶峰出现时间，住院期间心脏病恶性事件发生率以及室壁运动异常的比较（表3）
高、低剂量治疗组各项指标比较均无显著性差异，而对照组与治疗组相比酶峰出现时间较晚，但是差异无统计学意义（p>0.05）。对照组心衰，恶性心律失常，室壁运动异常发生率均显著高于两组治疗组，有显著差异（p<0.05）；而两治疗组之间心衰、心律失常、室壁运动情况相比较差异均无统计学意义（p>0.05）。
表1 3组年龄、性别、梗死部位以及st抬高 程度比较
表2 3组ck、ast、ldh峰值，ef值比较（x-±s）
表3 3组 ck酶峰值出现时间，住院期间心脏病恶性事件发生率以及室壁运动异常的比较
3 讨论
钾通道激活剂尼可地尔由于其结构中具有硝酸酯基，故其既能舒张动脉血管又能舒张静脉血管。而且越来越多的研究结果提示：钾通道激活剂通过增强能保护心脏不发生局部缺血的正常生理过程而发挥直接峰细胞保护作用，即起到缺血预处理的作用。
缺血预处理的的概念最初产生于动物实验观察，动物实验表明，在冠状动脉持续闭塞少于1.5～3h短时间的冠状动脉闭塞和再灌注导致心肌坏死量明显减少。在短暂的冠状动脉持续闭塞期间肾上腺受体激活，启动一系列细胞内事件，使起保护作用的膜蛋白磷酸化作用积聚，而起主导作用的膜蛋白是atp依赖的钾通道，激活时产生动作电位时间缩短、钙流入减少、心肌收缩功能减弱，因而有节省能量的效应。而钾通道开放剂尼可地尔具有优先扩张冠状动脉作用且能防止心肌顿抑、限制梗死面积，有模拟缺血预处理的作用，也有增加肾血流量、降低安静以及运动时左右心室负荷的作用，在增加充血性心力衰竭患者的心排出量同时改善缺血区室壁运动。本研究发现尼可地尔能够明显降低ck、ckmb、ldh 活性，以及降低住院期间泵衰竭、恶性心律失常以及各组缺血区室壁运动异常的发生率，心脏多普勒超声检查发现尼可地尔治疗组能明显升高，ef值从而提高患者的生活质量和生存率。对于无介入治疗设备的基层医院和经济条件以及身体条件不适合进行介入治疗的患者，这无疑是很有意义的治疗方法。
参 考 文 献
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