【摘要】  上腹或下胸部的穿透伤则常导致胃损伤，多伴有肝、脾、横膈及胰等损伤。胃镜检查及吞入锐利异物或吞入酸、碱等腐蚀性毒物也可引起穿孔，但很少见。十二指肠损害是由于上中腹部受到间接暴力或锐器的直接刺伤而引起的。目的  综述胃和十二指肠损伤患者护理。方法  配合医生对患者作出的诊断与治疗进行护理。结论  对胃和十二指肠损伤患者进行护理可以监视病情变化，缓解患者情绪，并预防并发症的出现。
【关键词】  胃  十二指肠损伤  护理
        一、概述
        由于有肋弓保护且活动度较大，柔韧性较好，壁厚，钝挫伤时胃很少受累，只有胃膨胀时偶有发生。上腹或下胸部的穿透伤则常导致胃损伤，多伴有肝、脾、横膈及胰等损伤。胃镜检查及吞入锐利异物或吞入酸、碱等腐蚀性毒物也可引起穿孔，但很少见。十二指肠损害是由于上中腹部受到间接暴力或锐器的直接刺伤而引起的，缺乏典型的腹膜炎症状和体征，术前诊断困难，漏诊率高，多伴有腹部脏器合并伤，病死率高，术后并发症多，肠瘘发生率高。
        二、护理评估
        1.健康史  详细询问病人、现场目击者或陪同人员，以了解受伤的时间地点、环境，受伤的原因、外力的特点、大小和作用方向，坠跌高度；了解受伤前后饮食及排便情况，受伤时的体位，有无防御，伤后意识状态、症状、急救措施、运送方式，既往疾病及手术史。
        2.临床表现
        (1)胃损伤若未波及胃壁全层，可无明显症状。若全层破裂，由于胃酸有很强的化学刺激性，可立即出现剧痛及腹膜刺激征。
        当破裂口接近贲门或食管时，可因空气进入纵隔而呈胸壁下气肿。较大的穿透性胃损伤时，可自腹壁流出食物残渣、胆汁和气体。
        (2)十二指肠破裂后，因有胃液、胆汁及胰液进入腹腔，早期即可发生急性弥漫性腹膜炎，有剧烈的刀割样持续性腹痛伴恶心、呕吐，腹部检查可见有舟状腹、腹膜刺激征症状。
        3.辅助检查
        (1)疑有胃损伤者，应置胃管：若自胃内吸出血性液或血性物者可确诊。
        (2)腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：腹腔穿刺抽出不凝血液、胆汁，灌洗吸出10ml以上肉眼可辨的血性液体，即为阳性结果。
        (3)x线检查：腹部x线片可显示腹膜后组织积气、肾脏轮廓清晰、腰大肌阴影模糊不清等有助于腹膜后十二指肠损伤的诊断。
        (4)ct检查：可显示少量的腹膜后积气和渗至肠外的造影剂。
        4.治疗原则  
        抗休克和及时、正确的手术处理是治疗的两大关键。
        5.心理、社会因素  
        胃十二指肠外伤性损伤多数在意外情况下发生，病人出现突发外伤后易出现紧张、痛苦、悲哀、恐惧等心理变化，担心手术成功及疾病预后。
        三、护理问题
        1．疼痛  与胃肠破裂、腹腔内积液、腹膜刺激征有关。
        2．组织灌注量不足  与大量失血、失液，严重创伤，有效循环血量减少有关。
        3．焦虑或恐惧  与经历意外及担心预后有关。
        4．潜在并发症  出血、感染、肠瘘、低血容量性休克。 
        四、护理目标
        1．病人疼痛减轻。
        2．病人血容量得以维持，各器官血供正常、功能完整。
        3．病人焦虑或恐惧减轻或消失。
        4．护士密切观察病情变化，如发现异常，及时报告医生，并配合处理。
        五、护理措施
        1．一般护理
        (1)预防低血容量性休克：吸氧、保暖、建立静脉通道，遵医嘱输入温热生理盐水或乳酸盐林格液，抽血查全血细胞计数、血型和交叉配血。

      (2)密切观察病情变化：每15～30分钟应评估患者情况。评估内容包括意识状态、生命体征、肠鸣音、尿量、氧饱和度、有无呕吐、肌紧张和反跳痛等。观察胃管内引流物颜色、性质及量，若引流出血性液体，提示有胃、十二指肠破裂的可能。
        (3)术前准备：胃、十二指肠破裂大多需要手术处理，故患者入院后，在抢救休克的同时，尽快完成术前准备工作，如备皮、备血、插胃管及留置尿管、做好抗生素皮试等，一旦需要，可立即实施手术。
        2．心理护理  评估患者对损伤的情绪反应，鼓励他们说出自己内心的感受，帮助建立积极有效的应对措施。向病人介绍有关病情、损伤程度、手术方式及疾病预后，鼓励病人，告诉病人良好的心态、积极的配合有利于疾病早日康复。
        3．术后护理
        (1)体位：病人意识清楚、病情平稳，给予半坐卧位，有利于引流及呼吸。
        (2)禁食、胃肠减压：观察胃管内引流液颜色、性质及量，若引流出血性液体，提示有胃、十二指肠再出血的可能。十二指肠创口缝合后，胃肠减压管置于十二指肠腔内，使胃液、肠液、胰液得到充分引流，一定要妥善固定，避免脱出。一旦脱出，要在医生的指导下重新置管。
        (3)严密监测生命体征：术后15～30分钟监测生命体征直至患者病情平稳。注意肾功能的改变，胃十二指肠损伤后，特别有出血性休克时，肾脏会受到一定的损害，尤其是严重腹部外伤伴有重度休克者，有发生急性肾功能障碍的危险，所以，术后应密切注意尿量，争取保持每小时尿量在50ml以上。
        (4)补液和营养支持：根据医嘱，合理补充水、电解质和维生素，必要时输新鲜血、血浆，维持水、电解质、酸碱平衡。给予肠内、外营养支持，促进合成代谢，提高机体防御能力。继续应用有效抗生素，控制腹腔内感染。
        (5)术后并发症的观察和护理：①出血。如胃管内24小时内引流出新鲜血液大于200～300ml，提示吻合口出血，要立即配合医生给予胃管内注入凝血酶粉、冰盐水洗胃等止血措施。②肠瘘。病人术后持续低热或高热不退，腹腔引流管中引流出黄绿色或褐色渣样物，有恶臭或引流出大量气体，提示肠瘘发生，要配合医生进行腹腔双套管冲洗，并做好相应护理。
        4．健康教育
        (1)讲解术后饮食注意事项，当患者胃肠功能恢复，一般3～5天后开始恢复饮食，由流质逐步恢复至半流质、普食，进食高蛋白、高能量、易消化饮食，增强抵抗力，促进愈合。
        (2)行全胃切除或胃大部分切除术的患者，因胃肠吸收功能下降，要及时补充微量元素和维生素等营养素，预防贫血、腹泻等并发症。
        (3)避免工作过于劳累，注意劳逸结合。讲明饮酒、抽烟对胃、十二指肠疾病的危害性。
        (4)避免长期大量服用非甾体抗炎药，如布洛芬等，以免引起胃肠道黏膜损伤。
        参 考 文 献
        [1]黄洁夫.腹部外科学[m].北京:人民卫生出版社,2001:7853.
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