作者：李晓非 董文科 顾广中 王骞 李奕

【摘要】  目的  探讨强迫症患者防御机制的特点及治疗前后的变化。方法  50例住院治疗的强迫症患者分别于治疗前一天及治疗8周后进行yale-brown强迫症状量表(y-bocs)评定并填写防御机制问卷(dsq),并和50例正常人dsq评分进行对照。结果  (1)强迫症患者组不成熟防御机制因子分显著高于正常组(p<0.01);成熟防御机制因子分显著低于正常组(p<0.01)。(2)强迫症患者组治疗8周后不成熟防御机制因子分显著低于治疗前(p<0.01);成熟防御机制因子分显著高于治疗前(p<0.01)。结论  强迫症患者过多使用不成熟防御机制,心理治疗可使防御机制向成熟方向发展。
【关键词】强迫症  病例对照研究  防御机制

【a bstract】objective:to explore the defense mechanism of patients with obsessive-com pulsive disorder(ocd) and to measure the changes in defense mechanisms after the treatment.methods:before and after 8-week therapy,50 patients with ocd were assessed with the defense style questionnaire(dsq) and yale-brown obsessive-compulsive scale(y-bo cs);dsq were also used to test 50 normal subjects.results:(1)the scores of immature mechanism factor were significantly higher in ocd patients than in normal,the scores of mature mechanism factor were significantly lower in ocd patients than in normal;(2)after 8-week therapy the scores of immature mechanism factor were significantly lower than before,the scores of  mature mechanism factor were significantly higher than before.conclusion:ocd patients often use immature mechanism,but after therapy,they can use more mature mechanism.
【keywords】ocd  case-control studies  defense mechanism
        强迫症(obsessive-compulsive disorder, ocd)是一种以强迫观念和强迫动作为特征的疾病,患者有明显的苦恼和不安。精神分析学派认为,强迫症是病理的强迫性格进一步发展,由于防御机制不能处理好强迫性格形成的焦虑,于是产生强迫症状。防御机制是个体面对某种心理压力或心理应激时,所采取的适应性应对措施,它对缓和内心冲突的痛苦,有重要的作用。通过治疗可以有效缓解强迫症患者症状,改变不良的防御机制。ronald[1]等发现ocd患者在行为治疗症状改善后成熟防御机制使用明显增加,说明成熟防御随疾病恢复而再现。本研究在此基础上,进一步探讨ocd患者防御机制的特点及其治疗前后的变化。
        1  对象与方法
        1.1对象
        1.1.1 ocd患者: 来源于2009年1月至2010年5月在大连市第七人民医院就诊的患者50例,符合ccmd-3强迫症的诊断标准,且耶鲁-布朗强迫量表(yale-brown obsessive compulsive scale,y-bocs)>16分[2],无躯体疾病和其他精神疾患,50例患者中,男28例,女22例,年龄18-68岁,平均年龄(27.02±11.14)岁,文化程度均在初中以上。
        1.1.2正常人: 为部分本院职工和进修及实习人员,无躯体疾病和精神疾患,文化程度均在初中以上,共50例,男25例,女25例,年龄22-61岁,平均年龄(31.25±8.35)岁。两组的年龄、性别、文化程度差别无显著性,因此具有可靠的可比性。
        1.2方法
        1.2.1 研究工具
        (1）一般资料调查表:为自编量表,包括人口学资料、疗效评定、诊断和治疗等项目。
        (2）耶鲁布朗强迫量表(y-bocs)　该量表为目前国际上最为常用的强迫症症状评定量表。共10个项目,每项0-4分。前5项主要评定强迫思维,后5项主要评定强迫动作[2]。本次调查中将y-bocs强迫量表作为强迫症入组的筛选量表。
        (3）防御方式自评量表(defense style questionnaire, dsq)　 采用m.bond编制版,共88题,共分四组因子类型,24种防御机制因子:(1)不成熟防御机制因子包括:投射、被动攻击、潜意显现、抱怨、幻想、分裂、退缩和躯体化;(2)成熟防御机制因子包括:升华、压抑和幽默;(3)中间型防御机制因子包括:反向形成、期望、解除、制止、回避、理想化、假性利他、伴无能之全能、隔离、同一化、否认、交往倾向和消耗倾向;(4)掩饰因子。每个项目按1-9级评分,评分越高即应用该机制的频度越大,其掩饰度则越小。该量表有较好的信度和效度[3]。
        1.2.2研究方法:①ocd患者入院后填写一般资料调查表;治疗前一天及治疗8周后分别由两名不参与治疗的主治医师进行y-bocs量表评定,并按要求填写dsq问卷。②治疗方法：采用药物治疗与个别心理治疗相结合的方法进行，为期8周，药物治疗采用ssri类抗抑郁药，必要时联合使用小剂量苯二氮卓类药物。③正常对照组按要求填写dsq问卷。测试前向两组被试者说明问卷的内容和本研究的目的,测试均在统一指导语下进行,对不理解的项目或句子给予相应解答,但不作任何指示性的暗示。
        1.2.3统计方法：采用统计软件spss 13.0对两组数据进行t检验。
        2 结果
        2.1临床疗效:50例患者中36例治疗后y-bocs分低于正常界限值(y-bocs≤16),缓解率72.0%;14例y-bocs>16,无效率28.0%。
        2.2正常对照组和ocd患者组治疗前的dsq各因子分的比较(见表1)
        ocd组不成熟防御机制和中间型防御机制的因子分明显高于对照组(p<0.01) 其中被动攻击、潜意显现、分裂、退缩、躯体化、解除、假性利他、隔离防御机制的得分均明显高于对照组(p<0.01); ocd组成熟防御机制因子分低于对照组(p<0.05);掩饰因子分差异无统计学意义。 
        
        2.3 ocd患者组治疗前后dsq各因子分的比较
        ocd组治疗8周后,不成熟防御机制因子分明显低于治疗前,成熟防御机制因子分显著高于治疗前,差异有统计学意义;中间型防御机制因子分的差异无统计学意义。治疗后ocd患者较少使用被动攻击,较多使用升华防御机制(见表2)。 
        

       2.4相关分析结果
        ocd患者组治疗后y-bocs减分率与不成熟因子分下降率正相关(r=0.34,p=0.046),与成熟因子分上升率正相关(r=0.56,p=0.002)。
        3 讨论
        心理防御机制由s.freud(1894年)首先提出,用于解释个体应付挫折时,为防止或减低焦虑等精神压力所采取的一些习惯性的适应性行为[3]。它是在人的发展早期自我调节内部需要和外界限制的关系中发展起来的.由于防御机制存在的普通性,以及它在缓和内心冲突的痛苦中的重要作用,因此广泛的应用于神经症的研究。pollock[4]应用bond设计的防御方式问卷(dsq)对ocd等焦虑障碍病人的防御方式进行了比较研究,发现不同的焦虑障碍病人具有不同的防御方式,ocd患者较少使用幽默,较多使用解除、投射和潜意显现防御机制。国内林雄标[5]扩大样本对ocd的防御方式进行研究,发现ocd患者较之正常人过度使用中间型和不成熟型防御机制,如解除、制止、假性利他以及投射、潜意呈现、幻想、退缩、躯体化等,较少使用成熟防御机制如压抑、幽默和预期。
        本研究发现ocd组与正常对照组的防御方式明显不同,ocd组过多地使用不成熟防御机制,如投射、被动攻击、潜意显现、抱怨、幻想、分裂、退缩和躯体化,较少使用成熟防御机制,如压抑,幽默。提示,ocd患者在应激状态下,多采用不成熟的防御方式应对内心的冲突,暂时维持心理上的平衡。但此种防御方式的存在,致使其在认知、情感和行为方面发生变化,不能正确面对和处理冲突,而表现出症状。
        治疗可以从不同的层面改变ocd患者的认知、情感和行为,进而使患者防御模式发生变化。法国学者纳什特[6]认为,应对神经症患者进行心理治疗以消除人格中的不良成分,其中包括不良的防御机制。ronald[1]等用dsq测定一组ocd患者在行为治疗好转前后防御机制的变化,发现症状改善后成熟防御机制使用明显增加,说明成熟防御随疾病恢复而再现。本研究发现治疗(药物治疗和个别心理治疗)后患者症状改善,临床显著好转率达72.0%,y-bocs分显著低于治疗前。
        本研究支持ronald的观点,认为治疗后防御机制发生改变,成熟防御机制因子分显著高于治疗前,较多使用升华防御机制,同时治疗后成熟防御机制因子分与正常对照组差异无显著性;不成熟防御机制因子分明显低于治疗前,较少使用被动攻击。相关分析结果表明ocd患者组治疗后症状改善与不成熟防御机制的使用减少和成熟防御机制的使用增加相关。
        本研究认为心理防御机制与ocd患者的症状成因和治疗密切相关,防御机制越不成熟症状越明显,当治疗症状改善,成熟的防御机制会复现。但是防御机制向成熟方向发展的这种变化是否持久,是否与远期预后直接相关,还需进一步随访研究。
参 考 文 献
[1] ronald rc,abelson jl,nesserm,etal.the change of defense mechanism after patients with obsessive compulsive disorder were treated.am j psychiatry,1998,155(4):558-559. 
[2] goodman wk, price lh, rasmussen sa, et al. the yale-brown obsessive-compulsive scale: i. development use and reliability[j]. arch gen psychiatry, 1989, 46(5): 1006-1011.
[3] 路敦跃.防御方式问卷.中国心理卫生杂志, 1999(增刊):115-202.
[4] pollock cp andrewsg.defense styles associated with specific anxiety disorder.am j psychiatry 1989,146(11):1500-1502.
[5] 林雄标,胡赤怡,胡纪泽.强迫症与社交恐怖症的防御机制及其相关因素的比较研究.中华精神科杂志,2002,35(3):157-161.
[6] 尼.格.波波娃(苏).著,李亚卿,译.法国的后弗洛伊德主义批判.北京:东方出版社,1988.2.