【摘要】 妊娠合并贫血是妊娠期最常见的合并症，属于高危妊娠范畴。目前国内确定妊娠合并贫血的标准为红细胞计数<3.5×10/l、血红蛋白<100 g/l、血细胞比容<0.30。最近who资料表明，50%以上孕妇合并贫血，以缺铁性贫血最常见，巨幼红细胞性贫血较少见，再生障碍性贫血更少见。
【关键词】 妊娠合并贫血 中医的治疗 缺铁性贫血
临床资料
一般资料 我院2005年5月～2006年12月门诊产前检查发现轻中度贫血孕妇并自愿参加该治疗组的共80人，排除其他原因引起的贫血患者，孕周28～38周，年龄21～39岁。
病因病机
中医学认识
中医古籍中未见妊娠贫血的记载，但对妊娠血虚的影响则有不少的论述。主要的病因为先天禀赋不足，精血亏虚；或脾虚化源不足；或大病久病后，精血暗耗，均可致气血亏虚，脏腑失养而影响胎儿的发育。正如《妇人大全良方》指出胎儿不长的原因是“脏腑虚衰，气血虚赢”。《傅青主女科》曰：“盖脾统血、肺主气，胎非血不荫；脾健则血旺而荫胎……积而成浮肿症，非由脾肺之气血虚而然耶。”又《景岳全书·妇人规》云：“凡妊娠之数堕胎者……血虚则灌溉不周。”《胎产心法》说：“孕妇有素常虚弱……用力太早，及儿将出，母已无力，令儿停住，产户干涩，产亦艰难。”说明妊娠贫血可导致胎儿宫内发育迟缓、胎死宫内、妊娠肿胀、妊娠眩晕、胎漏、胎动不安，甚至堕胎、小产及难产。
(1)气血虚弱：素体气血虚弱，或脾虚化源不足，或大病、久病之后暗耗营血，均可使气血不足，胚胎或胎儿失于濡养而影响正常妊娠。
(2)肝肾虚损：先天禀赋不足，或孕后不节房事，损伤肝肾，或大病、久病耗伤精血，均可使精亏血少，胚胎或胎儿失于濡养而影响正常妊娠。
鉴别诊断
(1)不同原因引起的贫血之间的鉴别：妊娠缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、再生障碍性贫血，均以实验室检查的标准为主要鉴别点。
(2)妊娠肿胀：单纯的妊娠肿胀以浮肿为主要表现，未见贫血的征象；而本病以贫血征象为主，如乏力、头晕、心悸、气短等。
(3)妊娠合并心脏病：主要为心脏器质性病变的表现，心脏检查有助于诊断。
辨证纲目
妊娠贫血，总以虚症为主。不论气血之虚，或肝肾不足，均可使胚胎或胎儿失于濡养而致异常妊娠。
1.气血虚弱
妊娠期倦怠乏力，心悸气短，口淡无味，食少纳呆，头晕眼花，失眠多梦，唇甲色淡，面色淡白或萎黄，腹胀便溏，或腹痛，浮肿。舌质淡，苔薄，脉细弱或缓弱。
2.肝肾虚损
妊娠期头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，肢体麻木，爪甲不荣，筋脉挛急，心烦胁痛，或腹痛绵绵。舌质淡红，苔少，脉弦细或细数。
审因论治
妊娠贫血主要是虚症，故治疗以补虚为原则，滋精血之源，补气养血，气旺血生，使胎有所载，胎有所养，胚胎或胎儿得以正常发育。气血来源于脏腑，故治疗时注重调理脏腑。
1.气血虚弱
益气养血育胎，给予八珍汤(《瑞竹堂经验方》)加减。人参15 g，茯苓25 g，自术15 g，当归15 g，白芍25 g，川芎10 g，熟地25 g，甘草10 g，生姜3片，大枣5枚。
原方治疗脐腹疼痛，全不思食，脏腑怯弱、泄泻，小腹坚痛，时作寒热。人参、白术、茯苓、甘草健脾益气；熟地、当归、白芍、川芎养血活血；甘草调和诸药。若血虚甚者，重用当归，酌加枸杞、山萸肉养血安胎；兼气滞，加陈皮、苏叶理气行滞；伴肠燥便秘，加玄参、生首乌润肠通便。
2.肝肾虚损
滋肾养肝，养血安胎，方用归肾丸(《景岳全书》)加减。菟丝子20 g，当归15 g，熟地25 g，山药25 g，山茱萸20 g，杜仲15 g，枸杞20 g，茯苓15 g。
原方治疗肾水真阴不足，精衰血少，腰酸脚软，形容憔悴，遗泄阳衰等证。菟丝子、杜仲补益肾气，熟地、枸杞、山茱萸滋肾养肝，茯苓、山药健脾和中，当归养血补血。本方肾阴阳双补，兼顾肝脾，重在益精养血。若肾阴虚甚，加女贞子25 g，早莲草25 g，玄参15 g，滋养肾阴；若阴虚有热，去菟丝子、杜仲，加丹皮15 g，知母15 g生地25 g，滋阴清热。
中成药治疗
补中益气丸
药物组成：黄芪、党参、甘草、白术、当归、升麻、柴胡、陈皮。
适应证：健脾益气。用于脾气虚弱之妊娠贫血。
服法：每次1丸(蜜丸，每丸6 g)，每日2～3次，口服。
归脾丸
药物组成：党参、白术、黄芪、甘草、茯苓、远志、酸枣仁、龙眼肉、当归、木香、大枣。
适应证：健脾益气，补血养心。用于心脾两虚之妊娠贫血。
服法：每次1丸(9 g)，每日3次，口服。
复方皂矾丸
药物组成：皂矾、西洋参、海马、肉桂、大枣、核桃仁。
适应证：滋阴补肾，调理脾胃。用于各型贫血。
服法：每次7～9丸，每g 3次，饭后即服。
阿归养血颗粒
药物组成：当归、阿胶、党参、白芍、甘草、茯苓、黄芪、熟地、川芎。
适应证：滋阴养血。用于血虚之贫血。
服法：每次10 g，每日3次，冲服。
人参养荣丸
药物组成：人参、白术、茯苓、炙甘草、当归、熟地、白芍、炙黄芪、陈皮、远志、肉桂、五味子。
适应证：补气养血。用于气血两虚、病后虚弱之妊娠贫血。
服法：每次1丸(蜜丸，每丸9 g)，每日1～2次，口服。
其他疗法
简便方
除多味中药合而成方外，还可以简便方代茶饮，长期服用。
(1)黄芪30 g，阿胶珠15 g，水煎服，多用于气血虚弱者。
(2)党参15 g，炮附子6 g，炙甘草3 g，水煎服，多用于脾肾阳虚者。
(3)生地15 g，熟地15 g，麦冬15 g，沙参15 g，枸杞9 g，水煎服，多用于肝肾阴虚者。
西医治疗方法
1.缺铁性贫血
(1)补充铁剂：给以口服药为主。硫酸亚铁0.3 g，每日3次，同时给予维生素c 0.3 g及10%稀盐酸0.5～2 ml，促进铁的吸收。或给予右旋糖酐铁或山梨醇铁肌肉注射。
(2)输血：当血色素<60 g/l时，可少量多次输新鲜血。有条件者输浓缩血细胞。
2.巨幼细胞性贫血
(1)补充叶酸：叶酸5 mg，口服，每日3次，或叶酸15 mg每日肌肉注射。对有高危因素的孕妇应从妊娠3个月即开始服用。
(2)维生素b12 100 mg每日1次肌肉注射。连续2周后改为每周2次，直至血红蛋白恢复正常。
(3)血色素<60 g/l时，可少量间断输新鲜血或浓缩血红细胞。
3.再生障碍性贫血
主要针对妊娠进行治疗
(1)积极治疗性人工流产：再障者病情未愈应避免妊娠，若以妊娠早期可在内科配合下行人工流产术；中晚妊娠者，可在严密监护下继续妊娠直至足月分娩。
(2)支持疗法：注意休息、加强营养、左侧卧位、间断吸痒；或间断、少量、多次输新鲜血。
(3)有明显出血倾向者，可给予肾上腺皮质激素或蛋白合成激素治疗，但应严格掌握适应证及禁忌证。
(4)积极预防感染：应选择对胎儿无影响的广谱抗生素。
参 考 文 献
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