【摘要】  肺炎(pneumonia)是一种常见病、多发病，据who 20世纪90年代初的统计资料表明急性呼吸道感染(主要是肺炎)列居诸多感染性疾病之首，引起肺炎的病原体有细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次体、病毒等微生物以及较少见的原虫、吸虫、涤虫等多种寄生虫，其中细菌性肺炎占全部肺炎的半数左右，在我国成人肺炎中占80%。据报道，在美国细菌性肺炎的平均发病率为3.75%，按1994年统计，细菌性肺炎在美国人口常见死亡原因中占第6位；我国每年细菌性肺炎发生约250万例，年均死亡率5%，占各种死亡原因的第5位。近20年以来，院内获得性肺炎逐渐受到重视，多数报道其发病率为0.5%～1.0%，在内、外科icu高达15%～20%，病死率为50%～90%，因此而增加的医疗费用每年超过20亿美元。
【关键词】  病毒性肺炎  抗病毒药  效果分析
        (1)轻至中症肺炎：常见病原菌有肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、mssa。
        治疗抗生素：
        ①第二代及不具有抗假单胞菌活性的第三代头孢菌素(头孢氨噻肟、头孢三嗪等)；
        ②β内酰胺类和β内酰胺酶抑制剂(如氨苄青霉素和青霉烷枫)；
        ③氟喹诺酮类(环丙氟哌酸，氟嗪酸)或克林霉素联合大环内酯类。
        (2)重症肺炎：常见病原菌有铜绿假单胞菌、mrsa、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。
        治疗抗生素：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一；
        ①抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；
        ②广谱β内酰胺类和β内酰胺酶抑制剂(替卡西林和克拉维酸、头孢哌酮和舒巴坦钠、哌拉西林和他唑巴坦)；
        ③碳青霉烯类(如亚胺培南)；
        ④必要时联合万古霉素(针对mrsa)；
        ⑤当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。
        3.特异性病原学治疗的用药
        (1)金黄色葡萄球菌(mssa)：首选苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素。
        替代头孢唑林或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲嚼唑、氟喹诺酮类。
        mrsa：
        首选(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星。
        替代(须经体外药敏试验)氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。
        (2)肠杆菌科(大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等)：首选第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用)。
        替代氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺类和β内酰胺酶抑制剂。
        (3)流感嗜血杆菌：首选第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲嚼唑、氟喹诺酮类。
        替代β内酰胺类和β内酰胺酶抑制剂(氨苄西林和舒巴坦钠、阿莫西林和克拉维酸)。
        (4)铜绿假单胞菌：首选氨基糖苷类、抗假单胞菌β-内酰胺类(如哌拉西林和他唑巴坦、替卡西林和克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮和舒巴坦钠等)及氟喹诺酮类。
        替代氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。
        (5)不动杆菌：首选亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮和舒巴坦钠。
        (6)军团杆菌：首选红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星。

       替代新大环内酯类联合利福平、多西环素联合利福平、氧氟沙星。
        (7)厌氧菌：首选青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类和β内酰胺酶抑制剂。
        替代替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。
        (8)真菌：首选氟康唑，酵母菌(新型隐球菌)酵母样菌(念珠菌属)和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感。两性霉素b抗菌谱最广，活性最强；但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用。
        替代5-氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌)；咪康唑(芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌)；伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等)。
        (9)巨细胞病毒：首选更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白(ivig)或巨细胞病毒高免疫球蛋白。
        替代磷甲酸钠。
        (10)卡氏肺孢子虫：首选复方磺胺甲嚼唑，其中smz 100mg/(kg?d)，tmp 20mg/(kg?d)，口服或静脉滴注，1/6 h。
        替代戊烷脒2～4 mg/(kg?d)，肌注；氨苯砜，100mg/d联合tmp 20 mg/(kg?d)，口服，1/6 h。
        4.疗程抗感染治疗，疗程根据病情轻重、感染获得来源、病原体种类和宿主免疫功能状态等有所不同，轻、中度肺炎可在症状控制后3～7d停药，病情较重者常需1～2周，金葡萄肺炎、免疫抑制宿主、老年人肺炎疗程适当延长，吸入性肺炎或伴肺脓肿形成、真菌性肺炎时，总疗程则须数周至数月，抗感染治疗2～3d后，若临床表现无改善甚至恶化，应调换抗感染药物，若已有病原学检查结果，则根据病原菌体外药敏试验选用敏感的抗菌药物。以下是一般的建议疗程。流感嗜血杆菌10～14d，肠杆菌科细菌、不动杆菌14～21d，铜绿假单胞菌21～28d，金黄色葡萄球菌21～2 8 d，其中mrsa可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫、军团菌、支原体及衣原体14～21d。
        参 考 文 献
        [1]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志，1999，22：199-201.
        [2]薛晓燕，高占成.中国社区获得性肺炎病情评估标准与fine危险分层的临床对比研究.中华结核和呼吸杂志，2002，12：719-722.