作者：朱立鸣,段永强,梁玉杰
【关键词】 慢性咽炎；中医药；文献研究；系统评价
在城市居民中慢性咽炎发病率约占咽喉疾病的10%～20%[1],其病程长,症状顽固,容易复发,不易治愈。一直以来,中药成为治疗慢性咽炎的主要手段,相关的研究文献日益增多。但要指出的是,许多临床研究规范性较差,在方法学上存在着诸多问题。笔者试图通过建立在临床流行病学和循证医学(eviden based medicine,ebm)上的系统分析方法,对近年来中医药治疗慢性咽炎的文献研究进行系统评价,以较全面准确的掌握该研究的现状、疗效真实度及可应用性,为今后的临床研究提供指导决策。
1 资料与方法
1.1 资料来源
本研究文献检索采用中国科学院中国生物医学文献数据库(cbmdisc)和中国学术期刊全文数据库(cnki)资料,纳入2000－2005年发表在国内各医学期刊上的中药治疗慢性咽炎的临床研究文献。两库各检出题录102条和158条,进行合并剔除重复题录共得到文献237条；初步筛选剔除慢性咽炎合并症、非中医治疗、综述、经验总结、摘要、理论探讨等部分,共纳入文献题录154条,实际获得原文142篇,资料占有率92%。进一步分析纳入题录文献,再次剔除文摘/短文、非中药疗法为主研究、病例数小于30例的研究、疑为一稿多用以及生活保健用药等文献,得到研究文献43篇作为分析素材。
1.2 评价内容
对每篇纳入文献的科研设计方案、慢性咽炎的诊断标准、中医的辨证标准、纳入和排除标准、研究对象样本含量及估算方法、对照情况、随机情况、盲法运用情况、各组基线的可比性检验和统计学分析方法等9个方面进行评价。
1.3 评价方法
按照临床流行病学/dme的原则和方法,由2名临床流行病学专家和接受过dme及ebm培训的专家进行独立评阅,若遇分歧则由两人共同分析讨论,求得一致意见。评阅结果表明,意见一致率为93%,kappa值为0.73。
1.4 统计学方法
采用epi info 6.04系统epitable模块计算kappa值,加权kappa值按公式手工进行。
2 结果
2.1 一般情况
临床研究40篇,临床加实验(动物实验)研究2篇,动物实验1篇。其中有实验室指标的2篇,占5%；研究单位为省市级及以上的35篇,占81%,县区级及以下的8篇,占19%；未见临床多中心协作研究的报道(其中1篇为3家单位共同研究),23%(10篇)的研究文献无参考文献。
2.2 疾病分类
纳入文献中研究单纯型慢性咽炎的1篇(2%),进行分类(大多分为单纯型、增生型、萎缩型3类)的8篇(19%),34篇(79%)未进行疾病分类。
2.3 诊断、纳入和排除标准
有明确诊断标准的27篇(63%),无诊断标准说明的16篇(37%)。采用西医诊断标准的12篇(44%),采用中医诊断标准的5篇(19%),同时采用两种标准的10篇(37%)。诊断标准采用who标准的0篇,采用国家级学会标准的22篇(81%),自订标准的5篇(19%)。有明确纳入和排除标准的仅5篇(12%),绝大多数没有此项标准,共38篇(88%)。
2.4 疗效判定标准
有疗效判定标准的37篇(86%),其中采用国家级学会标准的18篇(49%),采用自定标准的19篇(51%)。无明确疗效判定标准的6篇(14%)。
2.5 研究设计质量
2.5.1 对照
设立对照组观察的38篇(88%),全部采用标准对照,无自身前后对照、实验/复合对照和其他对照。无对照组的5篇(12%)。
2.5.2 样本
所有文献均未提到研究对象样本含量的估算依据；文献样本含量在30～1 099例之间,其中总体样本例数30～99例11篇(26%),100～199例18篇(42%),200～499例10篇(23%),500例以上的4篇(9%)。
2.5.3 组间均衡性比较
多数设立对照组的文献没有说明组间均衡性情况,共17篇(占设立对照组文献的45%),有2篇(5%)提到了“有可比性”等字样,明确进行组间均衡性比较的有19篇(50%)。
2.5.4 随机化质量
有8篇文献(21%)无随机化描述,只进行简单随机化描述(如就诊次序、单双号分配等)的为28篇(74%),其中21篇文献无具体随机方法的描述；采用随机表法的只有2篇(5%)。
2.5.5 盲法运用
全部文献未采用盲法研究。
2.5.6 处理因素
治疗组中单纯中药治疗的38篇(88%),其中用中药雾化3篇(8%),以局部用药(如含片、漱咽等)为主的2篇(5%),采用中成药的15篇(40%),运用中医辨证论治的18篇(47%)；中西药结合治疗的4篇(9%)；配合其它治疗的1篇(2%)。
2.5.7 统计学方法
共有38篇(88%)文献进行了统计学处理,其中17篇(45%)文献只给出了p值；21篇(55%)文献描述了具体方法,所用的方法有卡方检验、t检验、ridit分析和秩和检验等,但对数据的描述、分析过少(如数据类型、分布类型、是否方差齐等)。全部文献未能判断统计方法的正确与否。大部分文献21篇(55%)给出了统计所需的原始数据,但只有7篇(33%)的研究给出了检验统计量值。
3 讨论
3.1 诊断和辨证标准
诊断标准对于临床治疗研究已经为大多数研究人员所重视,本项评价结果也显示63%的文献有明确的诊断标准依据,且大部分(81%)采用了国家级学会制订的标准。但纳入文献的37%仍忽视了诊断标准在研究中的重要性而未作说明。一个临床研究项目要体现公正的结果,必须按统一的诊断标准选择所研究的对象,否则就无法保证研究内容的真实有效性。另外,有诊断标准依据的文献中有56%未列出标准的具体项目,造成其是否真正采用标准的怀疑性。
3.2 纳入和排除标准
在采用诊断标准的同时,由于患者具体病情的不同,如证型、合并症、并发症、干预措施导致的差异等因素,可以影响到研究结果。因此,在筛选研究对象时制定详细的纳入和排除标准,将非研究干预因素降低到最低影响程度是非常必要的。本评价结果显示,绝大多数文献(88%)未制订此项标准,使得其研究精确程度大为降低。
3.3 关于实验室指标问题
从结果看,研究文献中有实验室指标的只有2篇,且均为动物实验中的检测项目。我们分析造成此结果的原因有二,一为中医药治疗慢性咽炎的实验研究多采用非特异性指标,以致在临床运用中无法准确反映疾病的机制而不为采用；二是慢性咽炎为喉科常见病种,一般不会造成近期严重后果而不为临床医生所重视。最近有人从胃电图分析探索小儿慢性咽炎因素,显示两者密切相关[2],值得借鉴。如何进一步采用实验室指标,以提高慢性咽炎临床诊断的客观性和准确性,是今后亟待解决的问题。
3.4 随机化使用问题
随机化分配纳入对象是临床研究设计中一个极为重要的步骤。尽管分析文献中大部分(74%)研究者意识到了这一点,但其随机化操作简单,没有起到真正随机的作用。另外,仍有21%的文献忽视随机化的重要性,未进行随机化描述。
3.5 基线可比性检验
临床研究中的均衡原则是确保实验因素各水平组间不受其他非实验因素干扰与影响的重要条件。研究对象在进行随机分组后,各组的非实验因素(年龄、性别、病程、发病环境、实验前的干预措施等)不一定均衡齐同,所以必须对各组资料作基线可比性检验,以保证主要变量的平衡,还可以在一定程度上反映随机化的优劣。遗憾的是本分析纳入的文献大多数没有说明组间均衡性情况,而进行比较的文献也多限于年龄、性别。慢性咽炎的发病与职业、工作环境、病程长短及以往的治疗干预有极大的关系。因此,忽视这些内容的基线比较可以说是临床研究中暴露的缺陷。
3.6 终点指标的选择和远期疗效
我们大致分析了纳入文献的疗效,32篇(74%)的临床治疗总有效率在90%以上,个别达到了97%～99%,甚至有1篇达到100%。出现这种情况,应该与终点指标的选择有极大的关系。慢性咽炎的临床疗效指标大多以患者自觉症状为主,即便进行局部观察也掺杂了观察者主观因素,这样就不可避免的出现高疗效现象。对此,国外学者曾提出尖锐的批评[3]。另外,出现疗效奇高的现象可以说与临床研究未进行远期疗效观察有一定的关系。慢性咽炎是一种容易反复发作的疾病,而终点指标定位在近期疗效上就不能准确的反映干预措施的真正效果。纳入文献中只有3篇(7%)进行了远期疗效分析。
通过上述分析讨论可以看出,中医药治疗慢性咽炎的临床研究尚存在一些方法学上的问题,有待今后加以重视解决。
【参考文献】
[1] 胡雨田.耳鼻咽喉科全书[m].上海：上海科学技术出版社,2000.119.
[2] 葛湄菲.小儿慢性咽炎与胃电的关系[j].中国中西医结合消化杂志, 2004,12(2)：106－107.
[3] vickers a,goyal n,harland r,et al.do certain countries produce only positive results？asystematic review of controlled trials[j]. controlled clin trials,1998,19：159.
