肱骨髁上骨折是儿童常见的骨关节损伤，约占小儿四肢骨折的3%-7%，肘部骨折的30%-40%。由于儿童肱骨髁部宽而扁薄，骨折后存在复位困难、不易维持、对位差、易发生肘内翻和关节活动受限等问题，治疗的方法虽有多种，但均各有利弊。2001年4月至2009年10月，采用交叉克氏针加外侧可吸收线张力带内固定治疗儿童肱骨髁上骨折23例，取得满意临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组23例，男16例，女7例。年龄3-10岁，均为玩耍或行走跌倒受伤。伸直型16例，屈曲型7例，均为闭合骨折。伤后至手术时间：24h内者13例，3-7 d者10例。
1.2 手术方法
采用氯胺酮麻醉，上止血。取肘外侧入路[1]，骨膜下剥离，显露骨折断端，清除骨折端凝血块并牵开嵌压于骨折端的软组织；术者与助手先持续轻柔的牵引纠正骨折前后重叠移位，再纠正侧方和旋转移位；骨折端复位时遵循桡侧嵌插、尺侧稍分离、尺偏型矫枉过正或轻度桡偏、桡偏型不矫枉过正的原则[2]。复位时配合左手食指和拇指夹持、推顶作用，并触摸尺骨鹰嘴窝和冠状窝判定复位准确的情况后，伸屈活动肘关节观察恢复提携角后，利用左手拇指及其他各指推顶稳定维持骨折，持电钻克氏针从外上髁斜行45°向内上方钻入直径1.5-1.8 mm的克氏针，使针尖穿出对侧近端骨皮质约3 mm左右，内上髁穿针时注意触摸，避开尺神经沟，依照前法交叉钻入克氏针至对侧皮质，伸屈肘关节，检查肘关节功能恢复情况及骨折部位稳定性，必要时可于外髁处再加一枚克氏针。直径2.0mm钻头于骨折近端外侧距骨折线2cm处前后方向钻孔，穿入一根一号强生爱惜康产品pds-ⅱ可吸收线，8字绕过外侧克氏针针尾加压固定，再次伸屈肘关节无异常后，剪断克氏针多余部分，针尾折弯留置皮下，注意内上髁折弯的针尾对尺神经的嵌压，放松止血带，确定无搏动性出血，桡动脉搏动良好，冲洗伤口，逐层关闭切口。石膏托固定于屈肘100位。
1.3 术后处理
术后使用抗生素3-5d预防感染，适当脱水消肿处理，石膏托固定于屈肘100位。早期开始右手右肩主动功能锻炼，两周后拆除石膏，行肘关节主被动屈伸锻炼。术后8-10周摄片检查骨折愈合后拔除克氏针。
2 结果
所有病例均达解剖复位或近解剖复位，切口均一期愈合。5例于三周后出现钉尾外露，给与拔除外露钢针。所有患者均获随访，随访时间6-18个月，平均10个月。
所有病例骨折均一期愈合，根据李稔生等[3]肘关节术后功能评判标准评定疗效。优:肘屈伸受限＜10°，肘内翻＜5°。良：肘屈伸受限10°～20°，肘内翻6°～10°。可：肘屈伸受限21°～30°，肘内翻11°～15°。差：肘屈伸受限＞30°，肘内翻＞15°。
本组结果：优18例，良4例，可1例，优良率95.6%。无一例出现骨折再移位和尺神经损伤。
3 讨论
儿童肱骨髁上骨折对无移位或移位轻、患肢肿 胀轻者可行手法复位，小夹板或石膏外固定，但对于严重移位、肿胀明显或伴有神经损伤的肱骨髁上骨折采用切开复位内固定是必要的，不主张多次手法复位，不仅患儿痛苦大，更加重局部软组织的损伤，增加肘关节功能障碍的风险。手术时机应避开肿胀高峰期，肿胀重者须抬高患肢悬吊牵引，加强脱水治疗，待肿胀减轻后再手术[4]。
目前，儿童肱骨髁上骨折内固定以交叉克氏针较为常用。杨勇等[5]报道，通过生物力学实验证实了改良张力带固定效果明显优于交叉克氏针，其稳定性能满足术后早期主动活动肘关节的生物力学需要。连洪凯[6]等证实克氏针张力带固定牢靠，并观察到应用张力带后由于外侧加压，使内侧稍有分离，纠正压缩缺损，防止肘内翻，可有效避免肢体重力及前臂旋转所导致的肘内翻的发生。作者认为：克氏针张力带内固定符合肘关节生物力学要求，能早期进行关节功能锻炼，是较理想的方法。但二次手术取出钢丝时的创伤较大。采用可吸收线代替钢丝，免除二次取出，留于皮下的克氏针可局麻下轻易取出，减少了二次手术的创伤。可吸收线为爱惜康产品pds-ⅱ，其强度是同直径普通缝线的2.5倍，双股pds-ⅱ线其强度为普通缝线的5倍。术后4周强度为始强度的75%，6周为50%［7］，可达到骨折固定的要求。显然，生物可吸收张力带可为病人早期功能锻炼提供足够的强度。随着骨折的逐渐愈合，骨的自身强度不断增加，而可吸收线逐渐被降解吸收，从时间上可完全满足骨折愈合过程。
因此，交叉克氏针加可吸收线张力带内固定既实现了内固定的稳定性，有利于骨折端的加压，促进骨折愈合，防止肘内翻的发生，又减少了二次手术的创伤，是一种治疗儿童肱骨髁上骨折较为理想的方法。
参 考 文 献
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[7] 王立，金大地.生物可吸收高强度固态压缩聚丙交酯的降解特征和强度维持［j］.中国生物医学工程学报，2003，22:283-287.
