作者：于嘉　谢雁鸣　朱立国　于杰　张清  

【关键词】  旋转手法　神经根型颈椎病　成本效果分析

　　目前,临床对于神经根型颈椎病的治疗主要采用手术、牵引、药物、理疗等方法。中医旋转手法通过改善颈椎动静力平衡、纠正关节错缝、改善血循环等作用达到治疗目的,手法操作简便,快捷,见效快。笔者以临床疗效评价结果为基础,通过对成本的全面采集,采用成本效果分析评价旋转手法治疗神经根型颈椎病的经济价值,为临床治疗方案的选择提供经济学依据。

　　1  资料与方法

　　1.1  病例选择

　　1.1.1  诊断标准 

　　①颈痛伴上肢放射痛；②受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱,腱反射异常,肌萎缩,肌力减退；③臂丛神经牵拉试验或椎间孔挤压试验阳性；④颈椎x线可见椎体增生,钩椎关节增生明显,椎间隙椎间孔变小；⑤ct可见椎体后赘生物及神经根管变窄。

　　1.1.2  纳入标准 

　　①颈痛伴上肢放射痛；②颈椎x线可见椎体增生,钩椎关节增生明显,椎间隙椎间孔变小；③年龄45～65岁。

　　1.1.3  排除标准 

　　①颈椎外病变(如胸廓出血综合征、腕管综合征、肩周炎)；②疑有或已确诊的颈椎及椎管内肿瘤者,脑部肿瘤者；③有出血倾向的血液病患者；④骨关节结核、骨髓炎及老年性骨质疏松症等；⑤诊断不明确的脊柱损伤伴脊髓损伤症状者；⑥发育性椎管狭窄者(椎管比值＝椎管矢状径/椎体矢状径<0.75)；⑦严重的心、肺、脑疾病患者；⑧手法部位有严重皮肤损伤或皮肤病者；⑨脊髓型颈椎病。

　　1.2  临床资料
   
　　采用前瞻性、多中心、随机、对照临床试验设计。患者来自2005年9月－2006年4月在中国中医科学院望京医院、北京电力医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院及广东省中医院附属珠海医院等4家医院就诊,并符合神经根型颈椎病诊断标准、本次临床试验的纳入标准和排除标准,且手法组患者完成7次治疗或牵引组患者完成14次治疗。共有69例患者成为本次临床试验的研究对象。手法组36例,男10例,女26例；平均年龄(54.44±5.38)岁；主要症状得分(13.19±3.66)分,次要症状得分(6.86±2.38)分,总症状得分(20.06±4.77)分。牵引组33例,男8例,女25例；平均年龄(54.45±5.87)岁；主要症状得分(13.03±3.29)分,次要症状得分(5.82±2.65)分,总症状得分(18.85±3.49)分。经统计学分析,2组患者在性别、年龄、主要症状得分、次要症状得分和总症状得分方面比较,差异均无统计学意义(p>0.05)。

　　1.3  治疗方法

　　手法组患者隔日治疗1次,共治疗7次,疗程14 d；牵引组患者每日治疗1次,共治疗14次,疗程14 d。

　　1.4  观察指标
 
　　①主要观察指标：颈臂疼痛、颈部压痛、颈椎活动度。②次要观察指标：上肢麻木、感觉障碍、上肢肌力、肌腱反射、臂丛神经牵拉试验、椎间孔挤压试验。根据症状的程度分为无、轻度、中度、重度,并对每种程度做明确的描述和定量标准。临床体征采用阴性、阳性进行分级评分。③卫生经济学指标：挂号费、治疗费、交通费、误工费。

　　1.5  疗效评价指标

　　得分改善值＝治疗前得分－治疗后得分；疗效指数＝(治疗前得分－治疗后得分)/治疗前得分×100%。

　　1.6  卫生经济学评价指标
 
　　成本效果比(c/e)：成本效果比是成本效果分析具有重要参考价值的指标,它采用单位效果花费或单位货币所产生效果来表示。原则上成本效果比越小,说明患者获得单位效果的花费越小,从经济学的角度应优先考虑。增量成本效果比(δc/δe)：不同的策略由于成本投入不同,效果好的方案可能成本也更高,成本效果比作为一个平均比还不能充分显示两者的关系,所以进一步进行增量成本效果分析,说明某策略成本增加时,其相应增加的效果是多少及是否值得。

　　1.7  统计学方法

　　离散数据采用卡方检验或cmh卡方检验,连续数据首先进行正态性检验,符合正态分布且两组方差均齐的连续数据采用t检验,方差不齐的连续数据采用t′检验,不符合正态分布的连续数据采用wilcoxon秩检验。p<0.05认为差异有统计学意义。统计分析软件采用sas 8.2。

　　2  结果与分析

　　2.1  2组各项成本、总成本和平均成本比较

　　本次研究各医院的牵引费均为20元/次。挂号费广东省中医院14元/次,上海岳阳医院4元/次,中国中医科学院望京医院和北京电力医院均为7元/次。手法费广东省中医院50元/次,北京电力医院35元/次,中国中医科学院望京医院和上海岳阳医院分别为25元/次和24元/次。2组各项成本、总成本和平均成本比较结果表明,手法组的总成本、平均总成本均低于牵引组(见表1)。表1  2组各项成本比较（略）

 
　　2.2  疗效比较

　　对主要症状、次要症状、总症状得分改善值和疗效指数采用秩和检验,主要症状、次要症状和总症状比较,p<0.05,差异有统计学意义,手法组优于牵引组(见表2)。表2  2组主要症状、次要症状和总症状得分改善情况和疗效指数比较（略）
 
　　2.3  成本效果比

　　(见表3、表4)表3  2组主要症状、次要症状、总症状降低分数成本效果比（略）注：表中e1为主要指标,e2为次要指标,e3为总症状(下同)
表4  2组主要症状、次要症状、总症状疗效指数成本效果比（略）

　　由表3、表4可知,手法组在主要症状、次要症状、总症状得分改善和疗效指数的成本效果比均低于牵引组,表明手法组具有良好的经济学价值。

　　2.4  增量分析

　　(见表5、表6)表5  2组主要症状、次要症状、总症状降低分数增量成本效果比（略）

　　由表5可知,手法组在主要症状、次要症状、总症状降低分数的增量成本效果比均<0,表明牵引组相对于手法组,增加成本疗效反而降低。

　　由表6可知,手法组在主要症状、次要症状、总症状疗效指数的增量成本效果比均<0,表明牵引组相对于手法组,增加成本疗效反而降低。表6  2组主要症状、次要症状、总症状疗效指数增量成本效果比（略）

　　2.5  敏感性分析

　　由于经济学指标受许多因素影响,因而应假设某些关键指标变化后其结论是否变化,如果结论随着指标的变动而变化较大,说明该结论的稳定性较差。本次研究的敏感性分析采用一维敏感性分析,该方法简单易行,并且在参数选择上弹性较大,结果易于解释和理解,往往采用某些指标上升或下降一定的百分比后,重新计算成本、成本效果比和增量成本效果比。根据目前的医疗改革趋势,诊疗费会上升,患者的时间成本也会随着经济的发展而上升。假设诊疗费用上升15%,患者的工资水平上升10%,重新计算成本,经成本效果比和增量分析后发现原结论不变,说明本次研究的结论是稳定可靠的。

　　3  讨论

　　作为卫生经济学评价的重点之一,成本的采集至关重要。如果成本采集不全面或是采集有所偏重,将无法得到客观的结论,甚至可能得到相反的结论。由于间接成本、隐性成本的计算困难,而且个体差异较大,目前很多的成本效果评价仅计算直接医疗成本,使所得到的结论应用范围较窄,有时无法反映方案真实的经济学价值。如在本次研究中,治疗费用较为低廉,因而时间成本的计算就显得尤为重要。若在成本采集过程中不考虑间接成本,则牵引组的成本效果比是手法组的1.3～1.5倍左右,而考虑到间接成本,则牵引组的成本效果比是手法组的2.5～3倍左右。此外,由于本次试验是多中心临床试验,不同中心的挂号费、治疗费、交通费等项目不同,简单的累加会导致2组结果的可比性不高,因而应考虑不同地区的经济水平,重新界定检查的单价计算成本。其中,经济水平以北京、上海、广州三地的在岗职工的平均工资比计算。如2004年北京市在岗职工年平均工资为29 674元,上海市在岗职工的年平均工资为30 085元。以北京市在岗职工的年平均工资为基准,视北京市的经济水平为1,则上海市的经济水平为：30 085/29 674＝1.014,再将上海市挂号费、牵引治疗费、手法治疗费分别乘以1.014,所得的结果即为考虑到经济水平后的各项收费。根据2005年北京、上海、广州三城市的统计年鉴,三地的年平均工资水平相差不大,因而按各中心实际发生的费用计算成本。

　　4  结语

　　通过本次临床试验,旋转手法治疗神经根型颈椎病在主要症状、次要症状和总症状的缓解方面均有疗效,表明旋转手法在这些指标方面均优于目前西医的牵引方法。经成本效果分析,手法组治疗神经根型颈椎病的平均成本低于牵引组,症状得分和疗效指数的成本效果比均低于牵引组,同时旋转手法较牵引更具有时间成本优势。说明旋转手法是一种符合卫生经济学原则、具有临床应用价值的治疗方法。