【关键词】  动脉粥样硬化；炎症；解毒通络法；综述

长久以来,动脉粥样硬化(as)发病机理的研究主要围绕3种学说：脂质浸润学说、血栓形成学说和损伤反应学说。随着研究逐步深入,细胞因子的不断检出,炎症与免疫在as形成中所起的作用愈来愈受到学者们的关注。笔者就近年来粥样斑块的炎症机制,提出中医毒、瘀导致不稳定斑块的设想,对解毒通络法防治as的作用机理陈以管述。

　　1  动脉粥样硬化发病机制的现代研究

    大量基础研究已证实,as并不是简单的脂质沉积病。免疫、炎症贯穿了粥样斑块形成-破裂-血栓形成的整个过程[1-2]。as发生时,内环境紊乱,如感染、炎症、组织损伤等因素造成血管内皮细胞受损,通透性增加,血小板粘附聚集,白细胞附壁,使体内炎症反应系统激活,产生大量细胞因子[3]。其中,研究较多的有wbc、c-反应蛋白(crp)、白细胞介素(il)-1、il-6、肿瘤坏死因子α(tnf-α)等[4-5]。由于巨噬细胞分泌的il-1、il-6、趋化因子等细胞因子对单核细胞具有趋化性,上调内皮细胞产生单核细胞刺激因子(mcsf)和单核细胞趋化因子(mcp-1),导致单核细胞移行至内膜进入动脉壁,在局部集中发展成粥样斑块[6-9],进而强有力地刺激平滑肌细胞增殖和诱导肝细胞产生大量crp,促进粘附分子释放,导致白细胞粘附并穿过内皮层,加速as发生[10]。杨氏等[11]通过多年研究发现,冠心病患者血中的wbc、crp、il-6、tnf-α等炎症指标普遍升高,表明冠心病存在炎症反应,可见炎症标志物和心血管疾病间有肯定和持续的相关性。

　　2  中医“毒邪”与动脉粥样硬化的病理基础关系

    传统中医对as多责于心、脾、肾三脏,常从痰、虚、瘀进行论治。炎症学说的提出,给中医药治疗as带来了新启示。

    as是慢性、进展性的血管内膜病变。中医认为毒邪最易腐筋伤脉,似与as斑块溃烂、炎症细胞浸润、出血等一系列病理改变相关联。故推测炎症反应与中医学“毒”、“瘀”致病有相似之处,毒邪当为致病因素之一。丁氏等[12]认为,内生毒邪则由于脏腑功能失调,气血运行紊乱,导致机体生理病理代谢产物不能及时排除,蕴积体内,以致邪气亢盛,败坏形体而化生。王清任《医林改错·积块》亦云：“血受热则煎熬成块。”邪毒与瘀血相互搏结可引起血管内膜局部的损伤反应。雷氏[13]认为,现代医学的毒性氧自由基、凝血-纤溶产物、微小血栓、血脂、炎性介质和血管活性物质的过度释放均可看成是中医的毒邪,直接影响疾病的病理变化、预后和转归。由此,从“毒、瘀、痰”探究as的发病机理而提出解毒通络法。

　　3  解毒通络法治疗as药理学研究

    对于as的治疗,活血化瘀法很早就受到人们的重视。活血化瘀类中药具有抗血小板粘附、聚集,扩张冠状动脉,增加心肌血流量,改善心肌代谢,降低氧耗量,改善微循环等作用。经研究,川芎嗪、丹参、水蛭、血府逐瘀制剂等均可通过抑制平滑肌细胞增殖及细胞外基质堆积等多个环节起到预防再狭窄的作用。丹参多酚酸盐能够明显抑制内皮细胞诱导低密度脂蛋白胆固醇(ldl-c)氧化修饰,抑制脂质过氧化,对防止as有潜在作用[14]。血府逐瘀汤可调控血脂异常(降低血清总胆固醇及ldl-c),抑制血小板粘附,并通过基因的调控抑制血管平滑肌细胞增殖、迁移,抑制胶原堆积及病理性血管重塑。

    as炎症机制学说为清热解毒类方药的应用提供了理论基础。早在《医门法律》中就明确提到“散”、“清”治法治疗胸痹。沈氏[15]研究亦表明,清热解毒法具有抗炎作用。一些清热解毒类中药,如黄芩、黄连、连翘等有抗炎、耐缺氧、改善微循环及调节血脂异常等作用。现代药理学研究表明,黄芩苷可抑制血管内皮细胞的增殖,直接抗肺炎衣原体,降低粘附因子(cd54,cd106,e-选择素)在血管内皮细胞的表达,对相应的可溶性细胞粘附因子也有抑制作用[16]。葛根素能够诱导已增殖的血管平滑肌凋亡,可能与其促进平滑肌细胞中的crp94基因表达有关,通过上调该基因使凋亡信号放大,对as的治疗产生一定作用。并且能够抑制缺氧诱导的大鼠乳鼠心肌细胞分泌tnf-α及il-6等炎性因子,减少炎性反应[17]。

    炎症多瘀,而血瘀证的某些活性因子又与炎症密不可分,因此活血化瘀与清热解毒法在各种炎症治疗中发挥着重要作用。二者配合使用,在清除毒素、降低炎性介质及调节免疫反应等方面可表现出明显的协同作用,效果优于单独使用解毒药或活血药,但其对于as的有效干预还须借鉴中医学的研究方法加以验证。

　　4  结语

    as的炎症机制已被大多数学者认同。目前,西药治疗as多基于对神经内分泌机制的调节,而非针对自身免疫因素。与西药相比,中药在免疫调控及炎症反应等方面具有潜在的治疗价值。解毒通络法可作用于as形成的多个阶段,涉及多个机制的干预,若与西药有机结合,从as的免疫机制寻找新的治疗靶点,可望在as的防治上产生突破性进展。

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