股骨髁上骨折是一种临床常见的损伤,多由高能量创伤所致,由于股骨附着肌肉的收缩牵拉,具有不易维持复位,并易破坏膝关节正常负荷与传导的特点,治疗较为困难。笔者于2006年10月～2009年10月利用逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折36例,疗效满意,现报道如下。 
　　 
　　1　资料与方法 
　　 
　　1.1　临床资料本组共36例,男22例,女14例;年龄20～67岁,平均38.5岁;左侧16例,右侧20例。根据muller分型,a。型18例,a2型10例,a型8例,均为新鲜闭合性骨折,无血管神经合并伤。 
　　1.2　方法全麻或硬膜外麻醉下,患者仰卧于骨科牵引床上,膝关节屈曲40-60度,髌韧带前正中切口纵行切开髌韧带,暴露髁间窝,在电透视下对骨折进行复位,必要时可作延长切口,充分暴露,并用1—2枚拉力螺钉或骨栓固定,固定时注意要有足够空间允许交锁髓内钉通过,进针点位于交叉韧带股骨附着点前方,进针口直径较髓内钉大1—2mm,钉尾埋于髁间窝软骨下1～2 mm先锁近端,确认无短缩和旋转畸形后再锁远端。对一些复杂粉碎骨折,作外侧延长切口暴露充分进行对位,复位固定,术后第5天即行关节持续被动锻炼(cpm锻炼)及股四头肌的主动收缩,然后进行膝关节的主动屈伸。所有患者均在x线片显示骨折愈合后开始完全负重。 
　　 
　　2　结果 
　　 
　　患者均得到6～24个月的随访,平均15个月,均骨性愈合,愈合时间为2～7个月,平均4个月,未出现延迟愈合、膝内外翻畸形、内固定断裂等并发症。膝关节功能评价以lysholm膝关节功能评定标准评定疗效,优32例,良3例,中1例总优良率为96.5%。 
　　 
　　3　讨论 
　　 
　　股骨远端具有特殊的解剖特点(皮质薄、骨质疏松和髓腔宽等)且多数骨折为粉碎性,对其内固定困难,以往多用普通接骨板、95度角钢板、t型钢板、加压螺钉等。逆行交锁髓内钉最早由swiontkowski等提出,通过中轴线固定,应力比较均匀,应力遮挡作用小,主钉断裂机会少,具有一定的优越性。我们认为正确选择髁间进针点及钉尾的埋头至关重要,moed等发现骨折愈后,绝大部分髁间窝进钉处被纤维组织覆盖,表面光滑,不会因为关节内入钉导致关节内感染创伤性关节炎、关节僵硬。如伴有髁间粉碎骨折,关节内骨折严重及股骨远端骨折强调切口暴露要充分,在插入交锁髓内钉之前先用皮质螺钉拼凑大碎块,使其变为髁上骨折,并且要保证这些螺钉不影响髓内钉的通过,插入钉尾要求陷入软骨下至少2mm,主钉要比扩髓钻口小1 mm,长度超过骨折线10am,避免直力集中。闭合复位可保留原始骨痂,促进骨痂早期形成。同时扩髓时产生具有骨诱导作用的骨碎屑,利于骨折愈合,可达到髓内植骨的作用。髓内固定的可靠性,还有利于早期锻炼。逆行交锁髓内钉手术时间短,更符合生物力学要求,能很好地克服旋转和短缩移位,稳定性更好。早期锻炼膝关节伸屈还可以防止粘连和骨不连。但内固定最常见的并发症为感染,交锁髓内钉固定对骨折及周围组织损伤小,感染率相对较低,术后膝关节伸膝装置粘连较轻及骨不连发生率较低。本组病例严格采取无菌措施,术后无一例感染。 
　　总之,采用逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折愈合率高,并发症发生率低,对关节功能影响小,具有钢板不可比拟的优势,只要术中仔细操作,减少创伤,术后加强功能康复训练,大多都能获得满意的治疗效果,是治疗这类骨折安全、有效、理想的首选方法。 

　　参考文献 
　　 
　　[1]刘云鹏,刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[m].北京:清华大学出版社,2002:230.