作者:李文成 舒爱娥 王优快

　　【摘要】 目的 探讨腹腔镜下盆腔粘连松解术中应用防粘连隔离膜治疗不孕症的安全性和有效性。方法 自2006年2月至2008年12月,对226例不孕患者在本院用腹腔镜行盆腔粘连松解,随机分为2组,治疗组112例术中应用防粘连剂。记录盆腔粘连与松解情况、输卵管通畅性及术后妊娠情况。结果 ①腹腔镜下盆腔粘连松解,输卵管染色通液中发现42条近端梗阻,治疗组疏通199条输卵管,对照组疏通211条输卵管;②术后无并发症发生,72~96 h出院;③随访情况:术后随访13~23个月。治疗组输卵管再闭塞率2.01%(4/199)低于对照组,两组比较治疗组差别有显著意义。治疗组受孕率59.82%(67/112),对照组2例失访,受孕率41.07%(46/112),两个治疗组比较其差别有显著意义(p<0.01)。结论 腹腔镜下盆腔粘连松解术中应用防粘连剂治疗不孕症可行、有效,术后再闭塞率低,受孕率高。 
　　【关键词】不孕;女性;盆腔粘连松解;预防粘连 

　　【abstract】 objective to investigate the safety and efficacy of hydrolaparoscopic pelvic adhesiolysis applied membrane for anti-adhesion in the infertile women.methods from february 2006 to december 2008,226 infertile patients underwent hydrolaparoscopic pelvic adhesiolysis applied membrane for anti-adhesion.they have been divided into two groups,the study group apply membrane for anti-adhesion after operation.the diuation of the operation and discharge,pelvic adhesions scored,oviducts patency,complications and pregrancy rate were investigated.results ①hydrolaparoscopic pelvic adhesiolysis.42 oviducts were of proximal occlusion by dye-test.there were 199 oviducts unobstructedin the study group and 211 oviducts unobstructedin the control group.②the duration of be hospitalized 72-96 hours,no complications occurred.③the condition of follow-up:in the 13-23 months’ follow-up,the rate of oviduct block again after operation was 2.01%(4/199)in the study group is lower than in the control group(p<0.01).the rate of pregnancy was 59.82%(67/112)in the study group is higher than the control group(p<0.01).conclusion hydrolaparoscopic pelvic adhesiolysis apply membrane for anti-adhesion is safe,efficacious,the rate of oviduts block again after operation is lower with higher pregrancy. 
　　【key words】 
　　infertility; female; pelvic adhesiolysis; anti-adhehesion 
　　 
　　女性因素不孕占40%,其中15%~20%女性不孕由盆腔粘连所致[1],经腹腔镜下能有效松解盆腔粘连,但是术后易复发,为探索一种更有效的方法, 南华大学附属怀化医院自2006年2月至2008年12月对226例存在不同程度盆腔粘连的不孕症患者实施了腹腔镜下盆腔粘连松解术,术中盆腔粘连松解处留置粘停宁(壳聚糖)及输卵管伞部置入20 mm×5 mm粘停宁裁剪条2条,术后观察效果满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 自2006年2月至2008年12月对291例不孕症患者(22例已切除单侧输卵管)进行hsg检查(其中外院检查18例),hsg检查时依据造影剂显示情况分为:①输卵管全程显示,盆腔内有较多造影剂弥散为通畅;②阻塞(梗阻):输卵管中、远端不显影或仅部分显影,没有造影剂弥散盆腔;③通而不畅(部分梗阻):造影剂排出输卵管进入盆腔,输卵管显影,但形态粗细不规则,造影剂部分进入盆腔且弥散不均匀[2]。发现患者同时双侧输卵管近端完全梗阻65例。其中非双侧输卵管同时近端完全梗阻的226例接受治疗。治疗病例随机分为两组,112例腹腔镜下盆腔粘连松解术中应用防粘连剂为治疗组,114例不应用防粘连剂为对照组,其年龄及孕产次差异无统计学意义。 
　　所有患者已完善术前检查及阴道准备,无腹腔镜手术及输卵管通液禁忌证。 
　　1.2 盆腔粘连评分 盆腔粘连评分参照美国生育学会(afs)1985年修订的子宫内膜异位症分期法中有关粘连的评分标准进行。按照总分分为:1~9分为轻度粘连,10~19分为中度粘连,≥20分为重度粘连[3]。 
　　1.2.1 设备及材料 
　　1.2.1.1 olympus公司生产的电子腹腔镜 clv-s40成像系统,uhi-3气腹系统,使用直径10 mm 30°镜检查腹腔。 
　　1.2.1.2 防粘连剂 由烟台万利医用品有限公司生产的粘停宁医用术后防粘连隔离膜,成分为壳聚糖,规格:60 mm×90 mm,执行标准:yzb/国0944-2006。 
　　1.2.2 方法 术前络合碘抹洗阴道3次,查阴道分泌物培养及白带常规。不孕患者于月经干净3~7 d在硬腰联合麻醉下进行腹腔镜操作。络合碘消毒手术野,脐下缘1 cm处向下切开深约1.5 cm,深达腹直肌前鞘,提起下腹壁,verres针穿刺进入腹腔,生理盐水测试。患者成15°~30°头低仰卧膀胱截石位,冲二氧化碳气腹,冲气量一般约2~4 l,维持压力1.73 kpa(13 mm hg),拔出verres针,穿刺器插入内径10 mm套管于原穿刺处以60°~70°角对准盆腔入口中央穿入,拔出穿刺器,置入olympus电子腹腔镜30°窥镜进行检查、盆腔粘连评分。分别于左侧麦氏点及脐耻中点偏右1 cm处穿刺置入内径5 mm套管。置入5f钩剪松解盆腔粘连。对卵巢,子宫表面有子宫内膜异位病灶予以双极电凝钳电凝治疗,设定电凝功率40 w。完成盆腔粘连松解后,在宫腔放置双腔气囊导管,用1/5000亚甲基蓝染色稀释液进行输卵管通液,观察输卵管通畅性,冲洗盆腔,吸净残留液,治疗组自输卵管伞部向腹壶部腔内放置20 mm×5 mm大小粘停宁,松解暴露的卵巢内侧放置60 mm×90 mm大小粘停宁,放毕腹腔冲气,脐上缘穿刺孔2/0吸收线皮下缝合2针。
　　术前预防性使用静脉用抗生素一次,术后口服抗生素5 d以预防感染。术后住院观察3~4 d出院,禁性生活半月。记录盆腔粘连评分、盆腔粘连松解情况、输卵管通畅性、术中术后并发症、妊娠情况及妊娠时间。
　　1.3 统计学方法 
　　采用spss 13.0软件进行统计学分析,资料两组之间采用行χ2检验。 

　　2 结果 

　　2.1 术中探查情况 腹腔镜探查:依据afs评分标准,治疗组112例分布情况,盆腔轻度粘连59例,中度粘连 32例,重度粘连21例;对照组114例分布情况,盆腔轻度粘连63例,中度粘连 34例,重度粘连27例。两组分布情况比较,其差别无显著意义(p>0.05)。盆腔粘连松解术后,包括重度粘连在内的所有患者盆腔直肠子宫陷凹,子宫后壁,卵巢周围大部分及输卵管周围薄膜性粘连均被松解,仅7例卵巢处粘连未能完全松解,能大部分显露,不影响排卵。腹腔镜盆腔探查情况见表1。 
　　表1 
　　 
　　盆腔探查情况比较(例,%) 
　　组别例数轻度粘连中度粘连重度粘连 
　　治疗组11259(52.68)32(28.57)21(18.75) 
　　对照组11463(55.26)31(27.19)20(17.55) 
　　2.2 输卵管通畅性 术中盆腔粘连松解后,予以1/5000亚甲基蓝染色稀释液进行输卵管通液检查:治疗组224条输卵管,疏通199条(88.84%),对照组228条输卵管,疏通211条(92.54%)。 

　　2.3 术后并发症及恢复情况 盆腔粘连患者行腹腔镜下粘连松解术,术中均无盆腔脏器损伤及大出血,无气体栓塞,术后无皮下气肿、穿刺孔疝、伤口感染及盆腔感染等并发症发生,术后住院时间72~96 h。 
　　2.4 随访情况 术后随访13~23个月,平均(17±2.3)个月。月经复潮后第二个周期行hsg检查,治疗组输卵管再闭塞率2.01%,通畅率91.45%;对照组输卵管再闭塞率8.53%,通畅率81.52%。两组输卵管再闭塞率及通畅率比较差别有显著意义(p<0.01)。术后第4个月经周期建议开始尝试妊娠并依据月经情况指导最佳性生活时机。对照组受孕情况失访2例,妊娠率41.07%(46/112),治疗组妊娠率59.82%(67/112)。两组比较差别有显著意义(p<0.01),术后随访情况见表2。 
　　表2 
　　 
　　输卵管通畅性及受孕随访情况 
　　分组病例数已疏通输卵管数(条) 
　　hsg复查输卵管情况 
　　阻塞(%)部分通畅(%)通畅(%)受孕数(%) 
　　治疗组1121994(2.01)13(6.53)182(91.45)67(59.82) 
　　对照组114(112)△21118(8.53)21(9.95)172(81.52)46(41.07)△ 
　　注:△失访2例p<0.01

　　3 讨论

　　3.1 腹腔镜盆腔粘连松解可行性 粘连定义为组织器官之间的不正常连接,分为先天性和获得性[4],其常影响输卵管的蠕动和拾卵功能,影响精子的运行及受精卵的输送而导致不孕。moore和cohen[5]曾报道经阴道注水腹腔镜盆腔粘连松解术采用双穿刺套管,本研究中,腹腔镜下盆腔粘连松解均采用双穿刺套管抓钳,能有效牵引粘连带,利于操作,可以达到松解包括致密粘连等所有病例,双极电凝后剪除粘连膜,有效防止电离灼烧副损伤。7例卵巢周围粘连因离卵巢动静脉较近,仅能松解部分粘连,但卵巢表面大部分显露,不影响排卵,对受孕影响不大。输卵管介入再通方法简单,通畅率高,适宜对输卵管近端阻塞有良好疗效,但其术后再闭塞率为20%~50%[6]。腹腔镜盆腔粘连松解在技术上是可行的,安全有效,较传统手术微创,通过手术能够有效松解盆底、子宫后方、附件区的薄膜粘连,并通过输卵管染色通液术确定输卵管通畅性,但粘连松解后也会再形成。 
　　3.2 粘连剂使用的安全性和有效性 粘停宁成分为壳聚糖,无毒、无刺激性及组织相容性好,其将分离粘连创面与周围机体组织隔开,避免它们直接接触后再次粘连,创面愈合后,该膜片逐渐降解为氨基葡萄糖单体,被机体吸收。刘鑫磊[7]曾在防治介入治疗输卵管复通后再粘连和炎性反应时应用几丁糖中报道,其再粘连率为8.9%,妊娠率为55.8%。腹腔镜盆腔粘连松解虽然输卵管再通率高,创伤小,但其亦存在术后再粘连率高的不足,该研究中使用粘停宁预防粘连松解后再形成,术后月经复潮第2个周期hsg检查,输卵管再闭塞率2.01%,低于上述报道,妊娠率59.82%,稍高于上述报道。应用粘停宁后无不良反应报道。 
　　afs评分两组病例分布比较,差异不明显,不能排除下列原因可能:①盆腔评分存在主观性,两组资料标准相差小;②资料样本量有限,可进一步扩大样本量分析。术后2个月hsg检查判断标准亦存在主观性,无腹腔镜二探检查结果,但妊娠率比较,两组差异有统计学意义。

　　4 结论 

　　腹腔镜下盆腔粘连松解术中应用防粘连剂治疗不孕症,该种方法可同时探察盆腔结构,松解盆腔粘连后有效预防粘连再次形成。术后随访期间了解,术后输卵管再闭塞率低,宫内正常妊娠率高,达59.82%,该方法是安全有效的,值得推广。 
　　 
　　参考文献 
　　[1] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2008:351. 
　　[2] 刘新民.妇产科手术学.人民卫生出版社,2006:711-717. 
　　[3] trew g.the consequences of adhesions.obstet gynecol,2004,6:7-10. 
　　[4] 陈春林,林萍.妇产科放射介入治疗学.人民卫生出版社,2003:253-257. 
　　[5] moore ml,cohen m.diagnostic and operative transvaginal hydrolaparoscopy for infertily and pelvic pain.j am assoc gynecol laparosc,2001,8:393-397. 
　　[6] america fetility society.rerised america fetility society classification of endometriosis,feril steril,1985,43:351-352. 
　　[7] 刘鑫磊.几丁糖防治介入治疗输卵管复通后再粘连的临床研究.中国妇幼保健,2005,20(23):3139-3140.