作者：黄红丽 苏翠敏 黎明 高连斌 周素玲 吴瑞格
【摘要】随着社会经济的发展，人们生活方式及环境的改变，我国慢性肾脏病的发病率明显上升，而肾病合并高血压的机率极高，且不容易控制，而长期持续性高血压容易导致心脑肾等功能的急剧恶化，给社会和家庭带来沉重的负担。本文就顽固性高血压的发病机制作一阐述，希望能在良好控制高血压方面有所帮助。
【关键词】血液透析;顽固高血压
高血压在血液透析患者中具有很高的发病率（约80％）［1］，其对中枢神经系统及心血管系统的不良作用，严重影响着患者的预后及死亡率。良好的血压控制可以延长患者的存活时间并改善其生活质量。近年来，各国学者关于透析患者高血压的发病机制及治疗作了多方面的研究，现综述如下。
1肾脏因素
肾脏因素：肾脏是调节水、电解质、血容量和排泄体内代谢产物的主要器官，肾功能异常可导致水、钠潴留和血容量增加，引起血压升高。肾脏还能分泌加压和降压物质。因此，肾脏在维持机体血压内平衡中占有重要地位。
肾近球细胞能合成和排泄肾素，肾素对血压有明显调节作用，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节血压;肾脏也能分泌降压物质，如肾髓质间质细胞能产生前列腺素pga，pge等，它们具有调节肾血流分布、抑制钠的再吸收和扩张血管降压之作用。任何原因导致肾脏排泌升压物质增多或降压物质减少，以及两者比例失调，均可影响血压水平。同时肾素-血管紧张素-醛固酮系统(raas)：本系统由一系列激素及相应的酶所组成，raas在调节水、电解质平衡以及血容量、血管张力和血压方面具有重要作用。患者随着透析脱水血压进一步升高，这些患者血浆肾素活性常处于高水平。一般认为是由于脱水引起肾动脉灌注压下降，刺激球旁细胞致肾素分泌增加。另外，正常情况下，水钠潴留可致肾素-血管紧张素-醛固酮系统（ras）活性下降，但在部分尿毒症患者（5％～10％）却存在着容量-肾素失衡［2］，即ras活性不适当地增强，其中血管紧张素ⅱ（aⅱ），通过直接收缩血管以及对中枢和动脉交感神经的兴奋作用等机制，引起外周血管阻力增加，并通过直接作用及刺激醛固酮合成的间接作用，增加肾小管对钠的重吸收，从而产生钠潴留、容量扩张、心搏出量增加致血压升高。
2神经系统
交感神经活性增加：交感神经广泛分布于心血管系统中。交感神经兴奋性增高作用于心脏，可导致心率增快，心肌收缩力加强和心输出量增加;作用于血管α受体可使小动脉收缩，外周血管阻力增加和血压升高。作为交感神经递质的去甲肾上腺素具有强烈缩血管和升压作用，表明交感神经功能紊乱和活性增加在高血压发病机制中具有一定作用。轻中度慢性肾功能衰竭和许多肾性高血压病人血浆去甲肾上腺素水平正常或升高, 并且有人报告血浆去甲肾上腺素水平与血压高低呈相关关系。
3心血管系统
长期接受血液透析治疗的患者，其高血压的发病机制是多因素的。其中高血容量仍被认为是起主要作用的因素。约50％的血液透析患者其高血压在一定程度上为容量依赖性，这些患者血浆肾素活性较低或正常。尿毒症患者由于少尿或无尿致体内钠水潴留，可交换钠增多，细胞外液容量扩张，心输出量增加，继而外周血管阻力升高，从而发生高血压。容量依赖性高血压更多见于透析间期体重增加显著的患者［3，4］。
4外周血管系统
长期透析患者血管张力增高、管壁增厚：血液循环自身调节失衡，导致小动脉和小静脉张力增高，是高血压发生的重要原因。
高血压患者由于血管平滑肌对血管活性物质(尤其是升压物质)敏感性和反应性增高，导致血管张力增高，外周血管阻力增加和血压升高。高血压患者血管平滑肌敏感性增高的主要原因是细胞膜特性改变和离子转运异常，尤其是膜对钙离子通透性增加，膜电位和膜稳定性降低，以及膜对钠离子通透性增加有关。
5血管活性物质的改变
血液透析患者的血压升高除容量负荷过度外，尚与血管活性物质的浓度变化有关。 一些研究提示，交感神经系统活性增强可能为慢性肾功能不全高血压的发病机制之一。动物实验表明，肾脏为一感觉器官，具有机械性及化学性传入神经，当缺血产生的代谢产物或尿毒症毒素刺激化学传入神经时，可引起传出交感神经活性增强，进而使血压升高［5］。 一氧化氮（no）为调节血管张力的活性物质之一，在体内由l-精氨酸合成。精氨酸的类似物如非对称性二甲基精氨酸（adma）、ng-单甲基l-精氨酸（l-nmma）等可以抑制no的合成。动物实验表明应用l-nmma抑制no合成后可导致高血压的发生［6]。内源性adma通过肾脏清除，慢性肾功能不全少尿或无尿可致其在体内积聚从而抑制no合成。
6促红素应用相关
促红细胞天生素促红细胞天生素（erythropoietin，epo）能使血液粘滞度增高，外周血管阻力增加，还可以使缺氧所致血管扩张效用被削弱，致使血压升高，此外et和ras有可能也起了重要效用。brochu等［7］发明，选择性eta受体拮抗剂和非选择性eta／etb受体拮抗剂都能有用降低慢性肾衰大鼠高血压；但只有前者能对于抗慢性肾衰大鼠使用epo后的血压升高，后者失效，申明et介入了epo使血压升高的发病机制，但eta受体和etb受体所起效用不同，有可能与etb受体有刺激内皮细胞no开释的效用关于。
7继发甲状腺功能亢进
甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)使细胞内钙离子水平增高而升高血压。研究发现用维生素d控制甲旁亢，或行甲状旁腺切除，均能使患者血压降低；有作者报道阿法d3使pth、血小板内钙离子水平和平均动脉压下降，但研究样本较小；另一研究发现，甲状旁腺切除9个月后，平均血压和血钙水平下降之间具有相关性。
参考文献
[1]王海燕主编．肾脏病学．第二版，北京：人民卫生出版社，1995．1535
[2]john td，todd si．hypertension handbook of dialysis．second edition，boston：1994．4
[3]john td，todd si．hypertension handbook of dialysis．second edition，boston：1994．433-444
[4]cheigh js，kilite c，sullivan jf et al．hypertension is not adequately controlled in hemodialysis patients． am j kidney dis，1992 may，19（5）：453
[5]kaupke cj，kim s，vaziri nd．effect of erythrocyte mass of arterial bolld pressure in dialysis patients receiving maintenance erythropoietin therapy．j am soc nephrol，1994，4：1874
[6]imai y，sekino h，fujikura y et al．pressor effect of recombinant human erythropoeitin results of ambulatory blood pressure monitoring and home blood pressure measurements．clin exp hypertens，1995 apr，17（3）：485
[7]brochu e，lacasse-ms，lariviere r et al．differentialeffects of endothelin-1 antagonists on erythropoietin-inducedhypertension in renal failure．j am soc nephrol，1999，10：1440
