作者：白新华 张同年 吕生杰
盐罗哌卡因是一种新型的酰胺类局麻药，与布比卡因相比具有心脏毒性低、运动阻滞轻等优点，目前已在临床广泛应用。大多数剖宫产手术为急诊手术，对于麻醉的要求是既要起快、镇痛完全、肌肉松弛，又要保持产妇血流动力学稳定，药物对胎儿影响小。既往剖宫产手术腰麻均选用布比卡因，效果良好，但存在麻醉期间血流动力学变化明显及术后运动阻滞恢复慢等缺点。自2008年开始，我们将盐酸罗哌卡因腰麻用于剖宫产手术，取得良好效果。本文比较二者的麻醉效果及麻醉期间对产妇的影响，以评价其优劣。报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：病例选择初产足月单胎产妇120 例，年龄21 岁～38 岁，体重60 kg～95身高155～170cm，asaⅰ级～ⅱ级，。随机分为：罗哌卡因组(r组)和布比卡因组(b组) ，每组60例。术前肝、肾功能，电解质均正常，无椎管内麻醉禁忌，无先兆子痫、妊高征等产科并发症，无其他系统疾病，无麻醉药物过敏史。
1.2 药物配置 ： r组用罗哌卡因13 mg(1％罗哌卡因1.3 ml)，b组用布比卡因10 mg(0.5％布比卡因2ml)，均加10％葡萄糖稀释至2.5 ml。
1.3 麻醉方法：入手术室后开放上肢静脉，输入复方氯化钠500 ml～1000ml。产妇左侧卧位，于l3～l4椎间隙行蛛网膜下隙穿刺，见有脑脊液流出时，将配好的局麻药以0.1ml/s速度注入蛛网膜下隙，即刻平卧，术中持续鼻面罩吸氧2l/min，术中根据sbp低于基础值及hr情况适当调节输液速度，若sbp低于基础值20％，静脉注射麻黄碱5mg～10 mg，若hr低于55次/min，静脉注射阿托品0.25 mg～0.5 mg。
1.4 指标监测
术中连续监测ecg、bp、hr及spo2。用针刺法测定痛觉消失平面，应用改良bromageif法［0级无阻滞，1级不能抬腿，2级不能屈膝，3级不能伸踝(完全阻滞)］评定下肢运动阻滞情况。记录术中麻醉效果、不良反应及术后不良反应。记录新生儿娩出后1min、5 minapgar评分，。从镇痛、肌松效果、牵拉反应三方面评价麻醉效果分级，ⅰ级镇痛效果差，疼痛较剧，腹肌紧，牵拉反应严重；ⅱ级镇痛效果一般，轻度疼痛，腹肌较紧，轻微牵拉痛；ⅲ级镇痛效果良好，腹肌稍紧；ⅳ级镇痛效果极好，腹肌松软。从术中血压下降（sbp低于基础值20％）、呼吸困难、恶心呕吐、术后尿潴留、头痛等方面评价不良反应。
1.5 统计学分析：计量资料采用x[tx-]±s表示，采用t检验，p＜0.05为有显著性差异。
2 结 果
两组产妇在年龄、身高、体重、孕期和手术时间等方面比较差异无显著性(p＞0.05)。两组麻醉效果全部属ⅳ级，两组最高麻醉平面均达到t4，但麻醉起效时间、达最大运动阻滞时间r组均长于b组(p＜0.01)，从最大运动阻滞恢复至无阻滞(bromage0级)时间r组明显短于b组(p＜0.01)。麻醉期间r组有99 例(83％)最大运动阻滞为bromage2级，只有11例(17％)达3级，而b组全部为3级(100％). 麻醉后30 min内，r组的bp、hr比较平稳，b组sbp在给药后10 min～30min比麻醉前或r组的同一时点值下降明显(p＜0.05)。不良反应r组多于b组（p<0.05）,两组新生儿娩出后1 min、5min时的apgar评分两组新生儿评分a组为(9.16±0.72)分，b组为(9.08±0.66)分，差异无统计学意(p>0.05)无差异。术后随访未发现母婴有任何神经并发症。
3 讨 论
国内外多项研究表明，一般临床剂量的罗哌卡因腰麻是安全有效的［1～3］。于涛等［4］显示，成人罗哌卡因腰麻的用量，一般介于8 mg～22.5mg之间，而布比卡因腰麻用于剖宫产手术的推荐剂量为10 mg～15 mg，由于同等剂量罗哌卡因的麻醉效能稍弱于布比卡因，两组产妇麻醉起效及下肢运动阻滞情况比较布比卡因10 mg，而罗哌卡因为13mg。罗哌卡因与布比卡因具有相似的化学结构和药理特性，而对于中枢神经系统和心脏毒性明显低于布比卡因［5］研究显示，在达到相同麻醉效果的基础上，与布比卡因相比，罗哌卡因可更安全有效地用于剖宫产手术的麻醉，且更具有优越性，尤其表现在麻醉期间对血流动力学及运动阻滞的影响方面。研究显示，罗哌卡因起效时间及最大运动阻滞时间均长于布比卡因，而运动阻滞程度却较布比卡因低，这使得一方面机体有较充分的代偿时间来适应麻醉初期的血管阻力；另一方面，腰麻后低血压的发生，除了脊髓交感神经被阻滞后引起容量血管扩张，还与下肢肌肉张力对静脉的回流挤压作用有关［6］，r组因运动阻滞程度较轻，下肢肌肉保持一定的张力，使肌肉张力挤压静脉的作用未完全消失，静脉回心血量影响较轻，血压下降幅度小，因此r组血流动力学变化较轻微。当然，麻醉前积极扩容对于低血压的预防也是至关重要的。另外，由于罗哌卡因最大运动阻滞的程度及从最大运动阻滞恢复至无阻滞(bromage0级)的时间小于布比卡因，从而使产妇术后可更快地从麻醉状态恢复至正常生理状态，有利于产妇及早下床活动，减少导尿管的使用，促进术后恢复。因而无论从生理还是心理方面都更有利于其恢复，更适合于剖宫产手术腰麻的用药。
参考文献
［１］孙来保，金 沐，黄雄庆，等.罗哌卡因椎管内联合麻醉对产妇皮质醇及胎儿的影响［j］.临床麻醉学杂志，2000，16：497～499.
［2］郭艳辉，王俊科，许国忠，等.罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞的实验研究［j］.中华麻醉学杂志，2002，22：42～45.
［3］wahedi w，nolte h，klein p.ropivacaine for spinal anesthesia：a dosefinding study［j］.anesthesia，1996，45：734～744.
［4］于 涛，高崇荣，卢振和，等.罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞用于剖宫产的量—效关系［j］.临床麻醉学杂志，2004，20：92～94.
［5］王玲，黄宇光，等．0.75%罗哌卡因用于剖宫产手术硬膜外麻醉的研究［ｊ］．中华麻醉学杂志，1999，19：325-327．
［6］谢 荣，主编.麻醉学［m］.第3版.北京：科学出版社，1994.332～333.
