作者：雷双 何艳 徐平 丁萌一

【摘要】目的 探讨硬膜外加臂丛联合麻醉用于乳腺癌根治术。方法  a组选择t4-5椎间隙为穿刺点，向头端置管3～4cm，确定硬膜外导管未误入蛛网膜下腔或血管后，首剂量给6-8ml，术中根据情况每4o～60分钟追加5ml。b组硬膜外穿刺方法同a 组，穿刺完毕平卧先不注药，行患侧斜角肌间沟臂丛神经阻滞，出现异感或触及横突，回抽无血无脑脊液后注入2%利多卡因与0.75 罗哌卡因混和液15ml，麻醉起效且无异常现象后再行硬膜外导管注药，方法同a组。结果  麻醉前后两组患者bp、hr、spo2的变化相仿(p > 0.05)。麻醉医师记录镇痛效果：b组镇痛效果显著优于a组(p<0.01)。患者自我评估镇痛效果：b组镇痛效果显著优于a组(p<o.01)。结论  乳癌根治术时应用硬膜外加臂丛联合麻醉的镇痛效果优于单纯硬膜外阻滞法。
        对于乳腺癌根治术，目前多选择硬膜外麻醉，或者气管插管全身麻醉，或者气管插管全麻联合硬膜外麻醉。2008年1月—2009年10月我们对64例乳腺癌根治术患者，行上胸段硬膜外麻醉联合臂丛神经阻滞．取得了很好的效果，较好的满足了手术要求，且副作用较少和医疗费用低廉，现报告如下。
        1 资料与方法
        1.1 一般资料：本组64例均为女性，年龄38～74周岁，体重45～70kg，asa i～ⅱ级。全部病例术前bp、hr、ecg和电解质均正常，无重要脏器病变，无椎管内麻醉禁忌症，臂丛神经阻滞区无感染，随机均分为硬膜外(a)组和硬膜外加臂丛(b)组。
        1.2 方法：术前常规禁饮食6～8小时，术前30分钟肌注阿托品0.5mg，鲁米那钠0.01g，a组选择t4-5椎间隙为穿刺点，向头端置管3～4cm，局麻药应用1.3%利多卡因，确定硬膜外导管未误入蛛网膜下腔或血管后，首剂量给6-8ml，术中根据情况每40～60分钟追加5ml，直至术毕。b组硬膜外穿刺方法同a 组，穿刺完毕平卧先不注药，行患侧斜角肌间沟臂丛神经阻滞，出现异感或触及横突，回抽无血无脑脊液后注入2%利多卡因与0.75罗哌卡因混和液15ml，麻醉起效且无异常现象后再行硬膜外导管注药，方法同a组，术中尤其是腋窝淋巴结清扫时麻醉医师记录镇痛效果及术后患者自身评估镇痛效果。术中监测bp、hr、spo2的变化。 
        
        （p <0．01）
        1.3 评分标准：①麻醉医师观察记录镇痛效果的镇痛标准：i级：无痛或稍感不适，无痛苦表情；ⅱ级：轻度疼痛可以忍受，出微汗；ⅲ级：中度疼痛，难以忍受，合作欠佳，出汗；iv级：重度疼痛，不能忍受，叫嚷不安。②患者自身镇痛效果评估：采用视觉模拟评分(vas)法，i级：0～2分；ii级：3～5分；ⅲ级：6～8分；iv级：9～10分。
        1.4 统计分析：计数资料用非参检验，采用ridit检验加以比较。p<0.05认为有显著性差异。

        2 结果
        两组病人年龄、体重无显著性差异(p>0.05)。麻醉前后两组间bp、hr、spo2的变化相仿(p>0.05)。麻醉医师记录镇痛效果(表1)：b组镇痛效果显著优于a组(p<0.01)。患者自我评估镇痛效果(表2)：b组镇痛效果显著优于a组(p<0.01)。因此，乳癌根治术时应用硬膜外联合臂丛麻醉的镇痛效果优于单纯硬膜外阻滞法。
        3 讨论
        臂丛由c5-8及t1脊神经前支组成。肌间沟阻滞臂丛神经优点：上臂、肩部阻滞好。但乳腺癌根治术腋窝淋巴结要清扫,上胸段硬膜外麻醉对腋窝区麻醉效果不佳。本组采用肌间沟顶端注药，并压迫穿刺点下部约5min能促进药液向上扩散,腋窝淋巴结清扫时，32例患者麻醉效果均较好。一般来说，决定硬膜外阻滞范围的最主要因素是药物的容量，而决定阻滞深度及作用持续时间的主要因素则是药物的浓度。用于颈胸部手术，以1.0％～1.3％的利多卡因为宜，浓度过高可引起膈肌麻痹。因此，局麻药浓度越高，容量越大，阻滞范围和深度越大，呼吸和循环功能的影响越重，我们用1.3％浓度进行上胸段硬膜外麻醉，结果显示与上述研究观点一致：呼吸频率、潮气量、分钟通气量、血氧饱和度麻醉前后无明显差别；hr、sp、map均在正常范围内变化．差异无统计学意义。尽管如此．高位硬膜外阻滞的麻醉期间必须加强对呼吸功能的监测，避免发生呼吸抑制，必要时备好麻醉机。文献报道,胸段硬膜外阻滞后阻滞了部分心脏交感神经，使冠状动脉血流增加，心脏交感神经阻滞后心率减慢，阻滞范围内的血管扩张造成心脏前、后负荷降低，直接减少了心肌耗氧量，心肌氧供／氧耗平衡的改善是胸段硬膜外阻滞降低缺血心肌心律失常发生率的最主要因素。
        全身麻醉时，因气管导管刺激引起的呛咳、屏气等呼吸扰乱和不良应激，降低了麻醉和手术的安全性，尤其是对于老年体弱患者，单纯全麻(g)、全麻+硬膜外麻醉(ge)各有利弊。有报道认为，ge与g相比，ge可有效地维持术中血流动力学的稳定，降低应激反应的发生。但另有研究证实，ge对心功能影响显著高于g组，故而认为ge麻醉可能不适应于老年体弱及心功能不全的患者。
        本组患者手术不要求肌肉松弛，只要镇痛完善就能满足手术要求，所以只要掌握以下几点，上胸段硬膜外麻醉联合臂丛神经阻滞用于乳腺癌根治术还是比较安全可靠的。①掌握熟练的穿刺和定位技术，最好由经验丰富的麻醉医生进行操作。②硬膜外局麻药选用低浓度、小容量，以减少阻滞范围和减轻阻滞深度；硬膜外麻醉满意后，再行臂丛神经阻滞，二者局麻药有一间隔．以防止局麻药过量，引起不良反应。③尽量不使用对呼吸中枢有抑制作用的麻醉性镇痛药和对循环功能有抑制作用的药物，本组情绪较紧张的患者仅用2mg咪唑安定，患者能较平安地通过手术。④术前了解心肺功能，对心肺功能受损者应慎用此方法麻醉或改用其他的麻醉方法，术中应严格加强麻醉监测与管理。⑤患者人室后，静脉开通扩容、常规给予氧气吸人。因硬膜外麻醉联合臂丛神经阻滞易于操作，安全系数高，麻醉镇痛完善，所使用的药物价格低廉，对基层医疗单位较适宜．故此，对于乳腺癌根治术确实是一种可行的麻醉方法。
参 考 文 献
[1] 徐梅香,张冬梅.硬膜外麻醉联合臂丛神经阻滞在乳腺癌根治术中的应用.中国煤炭工业医学杂志 2006年 第05期.
[2] 阚智勇,王良琪.高位硬膜外麻醉+臂丛阻滞在乳腺癌根治术中的临床应用.中国实用医刊 2007年 第2期.
[3] 苏艳秀, 武家平.硬膜外麻醉并臂丛阻滞在乳癌根治术中的应用.包头医学院学报 2001年 第17卷 第01期.