本文通过对本院明确诊断为急性肺栓塞的33例患者心电图进行回顾性分析，以探讨其在急性肺栓塞诊断中的临床意义。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2007 年1 月～2010 年3 月期间在本院就诊并确诊为急性肺栓塞患者33 例，其中男性23 例，女性10 例，年龄46～75 岁，平均年龄53 岁；所有病例均经心电图和ct肺动脉造影共同确诊。其中有下肢静脉血栓病史者9 例，慢性阻塞性肺气肿7 例，风湿性心脏病并心房颤动者3 例，骨科骨折手术者5 例，外科腹部手术者3 例，泌尿外科手术者2 例，脑出血1 例，不明原因者3 例。
1.2 研究方法
对本院于2007 年l 月～2010 年3 月期间在本院就诊并住院治疗期间发现有其他原因难以解释的呼吸困难、胸痛、气短、咯血、晕厥及休克等症状，而可疑急性肺栓塞患者176 例。所有可疑患者均在症状发作后lh内心电图检查。
心电图诊断标准：①窦性心动过速：心率100～125 次/min，>90 次/min对诊断就有意义；②完全性或不完全性rbbb；③典型的siqⅲtⅲ型；④si、avl>1.5 mm；⑤qrs电轴>90°或难以测定；⑥st段改变：出现st段下降或抬高。下降可出现在前壁、下壁和侧壁各导联，st段抬高多<0.1 mv，常出现在siqⅲtⅲ型时的下壁各导联和rbbb时的vl、v2导联；⑦t波改变：胸前导联t波倒置是急性肺栓塞最常见的改变之一，t波倒置的程度由右向左逐渐变浅；⑧p波振幅增加：当pⅱ>0.25 mv时，即“肺型p波”。在上述8条改变中有3条或者更多，并结合临床尚具有参考意义。
2 结果
所有33 例确诊为急性肺栓塞的患者均作多次心电图检查。心电图示窦性心动过速28 例，不完全性rbbb15 例，典型的siqⅲtⅲ型13 例，vi-v3导联t波倒置23 例，v1、v2导联t波倒置25 例，vl、v2导联st段抬高<0.l mv者9 例，vl、v2导联st段抬高0.1mv～0.2 mv者5 例，心房颤动3例，肺型p波8 例。
ct肺动脉造影显示：双侧肺动脉栓塞13 例，右肺动脉栓塞5 例，右下肺动脉栓塞9 例，左侧肺动脉栓塞6 例。
3 讨论
急性肺栓塞心电图改变的基础是急性右心室扩张和右心功能不全，心肌缺血。典型心电图改变多由大块肺栓塞引起，不典型者或由非大块肺栓塞引起，或同时存在其他心血管疾病，或受药物治疗的影响等。肺栓塞的病理生理学改变主要取决于堵塞的动脉大小，受累的截断面积、栓塞速度、原心肺功能、体液反应和血管内皮纤溶功能状态等。由于病理生理学改变不同，临床表现各异，相应的心电图所见也多种多样。
急性肺栓塞时，由于肺动脉堵塞，使肺血管床减少，肺动脉压力升高，右心负荷及耗氧量增加；而且由于右室压力升高，主动脉与右心压力差降低，使冠状动脉灌注压下降；此外，由于体内神经一激素激活，大量缩血管物质如内皮素等释放，倒置冠状动脉痉挛，心肌缺血;其次，肺栓塞时肺通气/灌注比例严重失调及过度通气低氧、低碳酸血症，从而产生心电图一系列改变，而且肺栓塞严重程度与心电图改变呈明显正相。低氧血症引起代偿性心率加快，故心电图中窦性心动过速较常见。据daniel等报道，新出现的右束支传导阻滞常提示肺动脉主干阻塞，80%的肺动脉主干阻塞会出现右束支传导阻滞，且常为病情危重的征象。
有文献报道，60%左右的肺栓塞会出现典型的siqⅲtⅲ型心电图改变，而本组只有39.4%的患者出现典型的siqⅲtⅲ型心电图。因此，应注意不典型的肺栓塞心电图改变。据报道胸前导联t波倒置较为常见，约占40%-73%，本研究显示vl、v2导联t波倒置的患者达75.8%，vl-v3导联t波倒置者达69.7%。其变化范围往往与病情严重程度成正相关，此外，st段改变、p波振幅增加、qrs电轴的改变、心房颤动等也较多见。当心电图出现3条或者更多变化时，应考虑急性肺栓塞的可能。并及时作ct肺动脉造影及其它辅助检查，以便及早做出正确的诊断，并及时给予恰当的治疗。
因pte的临床表现无特异性，与其他肺血管疾患的鉴别较为困难，而心电图可以作为初步诊断。肺动脉造影对pte的诊断具有较高的特异性和敏感性，本组病例中肺动脉造影对pte的诊断准确率达到了100%，但其对血管管壁的变化难以诊断。动态观察心电图的演变有助于ape的早期诊断及对疗效的判断，提高心电图在ape诊断中的应用价值。心电图对急性肺栓塞的诊断和判断严重程度及预后虽然作用有限，但紧密结合病情和肺动脉造影，作全面分析、综合判断，避免肺栓塞心电图诊断误区，则临床诊断价值较大。
参考文献
[1] 何秉贤.肺栓塞心电图的表现及意义[j].中华全科医师杂志,2005(4):211.
[2] 林加峰,陈晓曙,王毅.急性肺栓塞的心电图演变[j].中国心脏起搏与心电生理杂志,2004,18(5):358.
