【摘要】目的 通过心理护理及干预对探讨心理因素与复发性流产(rsa)之间的关系及影响。方法 2008-08–2009-10在我院住院及门诊病例按下三组各选100例，实验组：有复发性流产病史的先兆流产保胎患者，对照组a：同期无流产病史的早孕妇女；对照组b：同期先兆流产安胎患者。测定血清考的松（cortisol）含量，免疫放射法测定血清孕酮、催乳素及hcg值,通过心理护理及干预后对实验组上述指标再次测定。结果 研究组血清中抗考的松、sds评分、hamd 评分明显高于对照组，并有统计学意义(p<0.05)，干预前后上述指标有统计学意义。结论 在复发性流产患者中,心理因素对妊娠结局的有一定的影响，并通过合理心理干预及护理对改善妊娠结局有积极意义。
【关键词】心理因素 考的松 妊娠相关激素 复发性流产 心理护理及干预
复发性流产(recurrent spontaneous abortion,rsa)是指与同一性伴侣连续2次或2次以上在妊娠20周前的胎儿丢失者,是育龄妇女的常见病，发生率约1%，2次或2次以上的流产患者约占生育期妇女的5%,而3次或3次以上者约占1%～2%。rsa病因复杂,包括遗传因素、生殖器官及内分泌异常、血栓前状态、免疫紊乱、环境因素等。此外,仍有较多病因不明复发性流产。
1 资料与方法
1.1 研究对象 研究组: 2008年8月1日–2009年10月31日在我院妇产科住院复发性流产史的患者中随机选取100例妊娠者为研究组,同时随机选取同期无流产病史的早孕妇女100例为对照组a；同期先兆流产安胎患者100例为对照组b。
1.2 研究方法 根据抑郁自我评定焦虑量表（sds）及汉密顿抑郁量表(hamd)，对实验组及对照组护理干预前后实验组进行心理测试计分。所有对象晨6时取静脉血2ml，自凝后2000r/min，用elisa方法测定考的松（cortisol）含量。免疫放射法测定孕酮、催乳素及hcg值。根据实验组及对照组a/b进行观察随访及心理护理及干预，了解复发性流产实验组干预前后心理状况及本次妊娠结局（心理干预及护理经验采用认知法、放松疗法、音乐疗法等三者相结合的综合心理护理法）。
1.3 统计学方法：各组数据均以x±s表示，采用spss13.0软件包处理结果，以p<0.05为差异有显著性。
2 结果
2008年8月1日–2009年10月31日期间实验组中再次流产15例,对照组a流产2例,b组流产10例, 三组间hcg、prl、孕酮激素水平，无统计学差异，p>0.05，见表1。
表1 各组心理因素数据比较
上表说明实验组与对照组心理应激水平差别有统计学意义的，p<0.05。心理干预后cortisol水平下降,并有统计学意义,可见心理干预对心理应激有所改善。(p1、p2为实验组对照组比较，p3为实验组干预前后对照)
3 讨论
复发性流产是指与同一性伴侣连续发生2次或2次以上自然流产，其中50％以上的患者病因不明确，发生率为1％，近年来有上升趋势。心理应激是指机体对内外环境剧变的刺激做出包括精神、内分泌和免疫等方面的综合应答状态。近二十年来发表的研究认为心理应激能诱导免疫应答，这些应答多数能通过神经内分泌因子介导下丘脑－垂体－肾上腺轴活性，神经－内分泌－免疫系统的相互作用导致了病理生理的改变[1]。应激时甚至直接作用下丘脑－垂体－卵巢轴，影响其功能，而妊娠相关性激素也可通过细胞受体直接作用t细胞，还通过间接途径影响免疫细胞的数量，如胸腺途径，导致cd4+及cd8+t细胞下降。妊娠是女性一生中重大的应激性生活事件，情绪应激神经、内分泌、免疫等中介机制影响孕妇的身心健康，进而影响胎形成及胎儿生长发育。有研究发现72%的复发性流产患者对工作学习、娱乐等失去兴趣[2],普遍存在的心理负担是:担心妊娠异常而造成再次流产；由于妊娠困难,心理紧张,对其来临感到害怕；部分高龄产妇担心自己年纪大,胎儿出现异常。针对以上这些心理反应,笔者对复发性流产患者进行心理分析及有针对性的心理护理,患者焦虑状况有了一定的改善,有些避免了不良事件的发生,对改善妊娠、改善患者生活质量具有重要意义。另孕妇的心理状态对新生儿神经行为也有影响，会使新生儿表现出神经行为的改变[3]。张献共[4]等研究表明，孤独症患儿的母亲在孕期有明显的情绪问题，说明不良的心理问题对子代的影响主要是神经精神方面的，而且这种影响将直接影响其今后的成长发育。
国内外大量的研究注重于流产后妇女的心理改变，很少有关于流产后再次妊娠妇女的心理变化及其对妊娠结局的影响以及对新生儿行为的影响。本研究的意义在于这一点。应激时血浆皮质醇的升高快（仅需2－3min）而显著（可升高5－6倍），检测方便，因此血浆皮质醇成为判断机体是否处在应激状态和应激程度的一个最常用指标。心理测验，就是依据心理学理论，使用一定的操作程序，通过观察人的少数有代表性的行为，对于贯穿在人的全部行为活动中的心理特点做出推论和数量分析的一种科学手段。hamd心理测试方法简便，标准明确，便于掌握，可用于抑郁症等多种心理疾病的抑郁症状之评定，尤其适用于抑郁症。抑郁自评量表(self-rating depression scale，sds)，为美国教育卫生福利部推荐的用于精神药理学研究的量表之一，因使用简便，直观反映抑郁病人的主观感受，故应用较广，使用简单，且结果分析方便。心理测验结束后，不仅根据测验分数就轻易下结论，同时会围绕测验分数进行一系列的综合分析。流产会引起相关的心理应激，许多的研究注重于潜在的但未被证实的精神药物疗法，未广泛讨论心理疗法的可行性，且因妇女担心药物的致畸效应而拒绝治疗，而导致后果严重的心理应激后遗症。有人分别对流产者接受心理干预、药物治疗组及非流产接受心理干预进行研究，所有的参与者均填写干预前及4个月干预后测试表，所有患者都得到明显的缓解，可见心理咨询对流产后心理有所缓解作用[8]。
本课题从干预前后血浆皮质醇及心理测试评分方面综合评价患者心理状态，并结合患者流产结局改善及激素水平分析妊娠状态是否改善，进一步了解心理方面对妊娠这个应激事件所起作用。hcg、孕酮、prl等可作为评价妊娠效果的指标之一，hcg的高低更反映了绒毛发育的程度。本组资料显示孕酮、hcg、prl等实验组及对照组无统计学意义，血浆皮质醇两组有统计学意义。从妊娠随访结局中发现心理因素的改善对妊娠结局改善有密切相关性，妊娠结局好的患者考的松水平有明显的下降，心理测试评分降低，激素水平并有升高。根据每例患者的具体情况给予个体化的心理疏导,耐心听取其倾诉,鼓励和诱导患者以积极的心态面对现实,以乐观、豁达的胸怀解决问题；树立正确的思想意识,解除思想顾虑,增强抗病信心,特别指出焦虑及抑郁对孕妇很不利,可影响孕期的进展,甚至有损母婴健康。采取疏导、支持和帮助等措施,减轻乃至消除其负性情绪,赢得其信赖,使其主动地配合治疗和护理。身心放松训练法:向患者讲解放松训练的作用原理、特点和注意事项,使他们了解怀孕与心理社会因素、认知因素、情绪反应及个性缺陷的密切关系, 给予心理上安慰和支持,缓解其身心压力，同时使患者保持心境宁静,保持积极向上心态。家庭干预:指导家庭对患者给予体贴和关心,提供及时的情感支持、经济支持和心理支持,稳定其情绪,使其保持积极的心态面对治疗[6]。中重度焦虑采用采用认知法、放松疗法、音乐疗法等三者相结合的综合心理护理法。心理护理干预由有经验的主管护师实施,每周进行1次,每次30min。中、重度焦虑的患者开始1周可进行2～3次,好转后每周1次顺延至20周左右。通过对复发性自然流产患者的心理状态分析及干预,使我们体会到心理因素在rsa疾病的发生、发展、治疗中也起着非常重要的作用,它不仅是致病因素同时也是治疗因素,及时、恰当的心理护理可以促进疾病的痊愈和转归。rsa患者,由于受到自身、家庭、社会的重重压力,医护人员如果及时向她们伸出友爱之手,多一些关爱,给予更多的尊重、理解和支持,重视其心理健康，可能往往会出现意想不到的良好结局。所以我们认为随着rsa病人日渐增，给家庭经济及思想带来了极大的负担，从心理学方面认识阐述该疾病并从心理方面找到解决方案，有望从rsa包袱解脱开，节约大量的医疗资源，甚至改善下一代的精神素质都有深远意义。
参 考 文 献
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