【摘要】 目的 探讨心形吻合术治疗小儿先天性巨结肠的有效性。方法 对我院小儿外科自2001年6月～2007年9月采用心形吻合术治疗的36例hd患儿进行回顾性分析。所有患者均经病理明确诊断，随访30例，时间3.5～10年。结果 全部病例手术顺利，术后营养改善，近期无吻合口漏，无腹腔及伤口感染，远期无便秘复发及吻合口狭窄、大便失禁、污裤等并发症。结论 心形吻合术治疗小儿先天性巨结肠安全有效，临床运用时应掌握其适应症。
【关键词】 hirschsprung病 吻合术 儿童
先天性巨结肠又称肠管无神经节细胞及hirschsprung病(hd)，是小儿外科常见的消化道发育畸形，自frederick ruys(1691)及hirschsprung(1886) 发现并描述之后，历经了各种治疗方法的探索，直至1948年swenson采用狭窄、扩张段切除，结肠拖出，肛管吻合术才开创了一个全新的有效的根治方法[1]。我科采用改良swenson法即心形吻合术治疗hd36例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组共36例，其中男25例，女11例，年龄1.6～9岁；29例为常见型，7例为短段型，均有典型的先天性巨结肠表现（胎粪排出延迟、顽固性便秘等，钡灌肠示直肠乙状结肠痉挛狭窄，近端结肠扩张），全部病例术前经钡灌肠和直肠肛管测压等确诊，术后病理检查证实。
1.2手术方法[2] 全麻插管，截石位，作左下腹经腹直肌切口，肛周缝置牵引线以充分暴露肛管，沿齿状线上后壁1.0cm，前壁3.0～4.0cm处环形切开直肠黏膜，分离出黏膜与浆肌层之间的间隙，牵拉直肠黏膜并向上游离至直肠肌鞘返折处，全层切断直肠肌鞘，后壁“v”形切除，进入盆腔后，分离结扎直肠及结肠系膜，直至正常结肠，将近端结肠在无张力状态下拖出肛门，切除病变肠管，术中于拟吻合口上方2.0cm处取肠壁送冰冻切片，确认其神经节细胞正常，然后将结肠浆膜与残留直肠肌鞘缝合固定6～8针，最后将降结肠断端与齿状线上切缘缝合一周，形成前高后低的心形吻合口。吻合完毕后吻合口的前壁长、后壁短。将直肠送回盆腔后检查，吻合口前壁距肛门缘3.0～4.0cm，后壁1.5～2.0cm。肛管缠凡士林纱条后插入肛门保留固定。
2 结果
33例患者术后2～3d即自行排便。切除肠管25～80cm，平均28cm。全部患者伤口7～11d拆线，无一例发生腹腔感染，切口感染3例。使用抗生素4～6d，术后住院7～10d，平均8d。其中3例合并小肠结肠炎，经住院治疗好转。术后2～3个月均经钡灌肠检查无复发。随访3.5～10年，部分患者偶有便秘时使用1～2次开塞露以后又能每日自行排便，无肛门狭窄、失禁及污裤等并发症。
3 讨论
先天性巨结肠是小儿外科常见且较为严重的先天性消化道畸形，发病率高，病因复杂，受到国内外学者的普遍重视。随着现代医学的发展与进步，对本症病因、病理认识与诊断、治疗水平日益提高，以手术为中心的治疗效果也在不断提高，但目前术式繁多，疗效不一。部分学者主张分期手术，但并非所有病例均能达到预期疗效。我们的体会是，如果术前明确诊断后并经良好有效的肠道准备，大部分患者是可以一期完成根治手术的。
本组采用心形吻合术，即改良swenson法，获得满意疗效，总结手术经验如下：①本法在腹腔充分游离结肠，只游离直肠后间隙，盆腔分离少，损伤小，盆腔神经丛干扰小，术后几无尿潴留发生。②直肠黏膜切除采用沿齿状线上后壁0.5～1.0cm，前壁3.0～4.0cm处环形切开，吻合口呈前高后低的心形斜行吻合口，这样避免了遗留病变肠管过长，致术后复发腹胀、便秘、大便失禁污裤等症。③心形吻合在肛门外切除病变肠管后再行吻合，能有效避免腹腔污染，且心形吻合口宽大，在一定程度上避免了术后肛门狭窄的发生。④本法直接斜行吻合，消灭了吻合口处的盲袋、闸门，避免了吻合口感染和裂开。术后基本不需扩肛，减轻了患儿痛苦，⑤本法采用直肠肛管背侧纵向v形切除至齿线上0.5cm处，v形开口间距2.0～3.0cm，将“v”型两侧尖端剪为弧形，最大限度的保留了肛门内括约肌，同时解除了内括约肌的痉挛，避免了污裤、大便失禁的发生。⑥结肠拖出吻合时注意系膜方向，应在无旋转无张力的情况下进行，以防肠管旋转发生梗阻或因张力过大影响肠管血供，严重者可致小肠结肠炎，甚至结肠坏死。
本方法适用于常见型、短段型及长段型先天性巨结肠。对狭窄段长、年龄偏大的患儿不适用。综上所述，心形吻合术治疗小儿先天性巨结肠只要临床运用时正确掌握其适应症，是具有较高的安全性和实用性的，并能取得满意的治疗效果，可在医院广泛运用。
参 考 文 献
[1]王果.先天性巨结肠治疗进展与微创手术[j].中华小儿外科杂志，2003，24，2 :103-104.
[2]王果，李振东主编.小儿外科手术学.北京:人民卫生出版社，2001:521-525.
