双镜联合下结直肠息肉摘除术的围手术期护理

【关键词】  双镜联合；结直肠息肉；围手术期护理

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  结直肠息肉是一种常见病，多发病，其癌变率可达2.9%～9.4%［1］。内镜作为诊断和治疗结直肠息肉的首选方法，已经广泛应用于临床，但内镜治疗存在一定局限性和并发症，如对体积较大、部位特殊的息肉无能为力；并发症方面有术中出血率为1.5%、穿孔率为0.45%等［2，3］。我们自2008年开始运用内镜与腹腔镜双镜联合技术进行结直肠息肉摘除术，取得了良好的疗效，现将护理体会介绍如下。临床资料    2008年10月至2010年4月我科共收治结直肠息肉56例，男32例、女24例；年龄32～65岁；单发息肉11例，多发息肉45例。病理报告：腺瘤型息肉34例，绒毛状腺瘤15例，管状腺瘤7例。所有病例均完成双镜联合手术、无中转开腹。

　　护理措施   

　　1.术前护理  

　　①心理护理：大多数患者对双镜联合下结直肠息肉摘除术不甚了解，存在一定的紧张恐惧心理，管床护士耐心地向其讲解手术的目的、方法、术中的配合及术后注意事项等，使患者对手术充分了解，积极配合治疗。②肠道准备：术前进低脂、细软、少渣的半流质饮食1～2天，术前6小时服药（复方电解质散配成溶液共2000 ml）清肠；中午禁食，下午手术。观察患者服用泻药后有无不适，如出现心慌、腹痛、脉搏细速等需及时报告医生，根据情况采取相应措施甚至停止手术。因甘露醇易在肠腔内聚集导电气体，在行息肉摘除时极易爆炸，因此严禁患者服用甘露醇行肠道准备，③皮肤准备：术前30分钟常规剃去从剑突至耻骨联合、两侧至腋后线范围内的毛发，由于腹腔镜的第一戳孔在脐窝，故应特别注意脐孔的清洁工作，切记保护皮肤完整性。
  
　　2.术后护理

    （1）一般护理 

　　①生命体征：术后每半小时监测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度等；老年患者清醒后还应注意意识变化，防止脑部及心脏血管并发症的发生；观察腹胀、腹痛情况，视有无压痛、肠鸣音恢复情况等；生命体征平稳后可改为每1个半小时观察1次。②饮食：术后禁食，持续胃肠减压，给予静脉营养支持。胃肠道功能恢复正常后拔除胃管，由全流质饮食逐渐过渡至半流质饮食、普通饮食。③体位与活动：全麻清醒后回病房取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误入气管而窒息，待血压平稳后取半卧位休息，鼓励其早期床上翻身活动，告知其微创手术的安全性，增强其活动信心。术后第二天鼓励并协助其下床活动。④管道的护理：妥善固定胃管，防止滑脱，避免因胃管受压、扭曲或折叠而引流不畅；观察引流液的颜色、性质及引流量；落实口腔护理，待肠蠕动恢复，肛门排气后即可拔除胃管。

    （2）并发症的观察 

　　①肠出血：观察生命体征的变化，特别是心率、血压等；注意腹部体征，大便次数、颜色及量的改变。当患者有腹胀加重，鲜血样大便次数多、面色苍白、血压下降、心率增快等，应考虑存在肠腔内活动性出血，立即汇报医生，并采取必要的护理措施，如维持静脉通路、给氧，必要时做好二次手术的术前准备工作。②迟发性肠穿孔：内镜下息肉摘除时存在局部高温、热损伤或切除层次过深等因素，加上术后如肠道功能恢复慢、肠腔内分泌物增多、压力过大等情况时，容易导致肠壁迟发性穿孔。所以术后需密切注意腹胀、腹痛情况，如出现剧烈的腹痛、腹胀等症状时，应考虑迟发性肠穿孔可能，应立即行腹部透视、诊断性腹穿，同时胃肠减压。③肺部感染：全麻术后需保持呼吸道通畅，鼓励患者早期咳嗽排痰，对年老体弱、排痰不畅者可辅予雾化吸入。术后第二天起可鼓励患者坐起，给予拍背等，协助其咳痰。④下肢静脉炎、血栓形成：由于腹腔镜操作时借助气腹环境，而长期气腹状态易造成下腔静脉压力升高、下肢静脉血回流受阻，使下肢静脉压力升高、血液黏稠度增加，再加上部分老龄患者本身血管功能欠佳，极易形成血栓，因此术后需鼓励患者早期进行双下肢活动；同时在输液时应避开下肢静脉，避免发生渗出、炎症等。本组一名63岁男性患者，既往有“糖尿病”多年，术后出现左下肢腓静脉部分血栓形成，经相应处理后预后良好。⑤肩背部及双下肢酸痛：部分患者术后会出现肩背部酸痛，与气腹时间久、压力过高、co2刺激膈肋神经反射有关。术后平卧、持续吸氧6～8小时，积极促进co2吸收，一般1～2天后上述症状可缓解。本组中1例女性患者发生右侧肩部及双下肢酸痛，未特殊处理，术后第一天恢复。⑥皮下气肿：人工气腹的co2气体可残留于人体疏松组织内形成皮下气肿，多发生于胸腹部、阴囊等处，表现为局部有握雪感、捻发音。若出现皮下气肿，则应适当延长住院时间，大都可自行吸收；如皮下气肿明显、吸收欠佳时，可给予局部针头穿刺、有益气体的排出。

    3.出院指导 

　　养成合理的饮食习惯，少食辛辣、刺激食物和油炸、肉蛋、生冷、油腻、高脂肪、高能量食物；增加水果、蔬菜的摄入；保持大便通畅，避免肠胀气；预防脂肪、能量堆积，导致癌变。2周内避免激烈活动，注意休息。3个月内可复查肠镜，了解治疗效果，之后可每1～2年复查肠镜，了解有无复发等。护理体会    结直肠息肉，特别是腺瘤性息肉等与结直肠癌发病密切相关，应尽早切除。内镜、腹腔镜双镜联合治疗结直肠息肉，在一定程度上弥补了单纯内镜治疗的不足，增加了内镜治疗的安全性和适用范围，使那些单纯内镜治疗困难的结直肠息肉避免了传统的开腹手术；腹腔镜施术具有创伤小、疼痛轻、恢复快及免疫功能干扰小等［4］微创特点。内镜、腹腔镜双镜联合治疗结直肠息肉给患者带来了福音，但因其是新技术，患者对手术不了解，容易产生恐惧或怀疑心理，通过护理宣教可以使患者明确治疗方法、意义及手术前后的注意事项，给予有效的心理护理，可使患者易于接受，情绪稳定，并减少并发症的发生，提高手术成功率。我科护理的5６例病例中，均无肠出血、肠穿孔等严重并发症的发生，达到了满意的治疗效果。

【参考文献】
  　　［1］单炽昌，吴开俊.经尿道汽化电切术治疗前列腺增生症［j］.中国内镜杂志，2000，6(4):39-40.

　　［2］韩双俊，杨进山.结肠镜在肠疾病诊治中的应用［j］.中华实用医学，2001,3(1):61.

　　［3］吴文溪，华一兵，沈历宗.套切法治疗大肠息肉265例［j］.中华消化内镜杂志，2002,19(1)：41-42.

　　［4］陆爱国，宗雅萍，沈晓卉，等.内镜与腹腔镜联合治疗结直肠良恶性息肉的价值［j］.上海交通大学学报（医学版），2007，27（5）：594-596.

作者：朱红    作者单位：江苏省吴江市第一人民医院普外科九区，江苏吴江 215200