肾功能衰竭的手术配合

【关键词】  肾功能衰竭;手术配合

　在四肢或躯干肌肉丰富部位遭受重物长时间挤压，当挤压解除后会出现以肢体肿胀、蛋白尿及高血钾为临床特点的急性肾衰竭。当人体遭受重物挤压，肢体肌肉丰富部位长时间严重受压，肌肉缺血发生进行性坏死，肢体解压后大量毒素进入人体内而产生急性肾功能，病员起病急、伤情重、变化快、合并症多，若处理不及时或不得当，会导致患者死亡。在临床上死亡率高。现将本院2006年6月—2009年6月间收治的69例患者的护理体会报告如下。

　　1 临床资料

　　共收治病例69例，其中男41例，女28例;年龄15～71岁，平均32.5岁。术前做抗休克治疗并碱化尿液，对于血运良好的患者，不必行切开减压术，只需对合并伤进行减压治疗，经保守治疗行伤肢减压、清创术及合并症的手术治疗。经治疗患者创面全部愈合。对于肠道压迫广泛坏死4例患者，均因合并全腹膜炎而发生多器官衰竭而死亡。

　　2 术前器械的处理

　　坏死组织释放毒素到血循环中若不及时处理，会继发肾功能衰竭。因此术前做好器械的灭菌处理，确保使用物品的灭菌质量;术中严格保持室内无菌环境，用无菌治疗巾覆盖，保护切口，避免感染。对于全身情况、局部组织条件较差的患者，由于开放性损伤多、渗出多、创面大、反复手术清创，一定要防止细菌污染，使用负压封闭引流技术保护创面。

　　3 术前护理

　　因患者的改变均为全身性的病理及生理改变，因此对机体损伤重，复合伤多，并且开放性损伤多，建立畅通的紧急手术通道至关重要。但目前救援后院前处理多不规范，由于清创不彻底，容易发生混合的特殊感染，如没有有效的防控措施，必将带来灾难性的后果。对于合并骨折的患者，骨折移位可加重出血、损伤，因此移动骨折伤员动作要轻柔、缓慢，保持头部身体平直，并且严密观察生命体征及肢体感觉以及运动情况，这样可以最大限度防止由于救援不当而导致的并发症发生。

　　4 维持术中有效循环血量

　　在手术中要根据受伤部位选择静脉通道，建立至少2条以上的静脉通道。由于患者处于脱水状态，当压力解除，大量液体外渗迅速进入肌肉间隔，会造成进一步的液体丢失，有效循环血量锐减，因此对严重挤压伤首先是抗休克治疗。抗休克主要包括补液及输血。在心脏功能允许情况下，补充适量胶体液，并根据病情对患者进行输血治疗。在抗休克治疗过程中要密切观察休克相关指标，如血压、心率、肢体末梢循环及皮肤状况等，并根据全身情况、尿量、中心静脉压精确控制输液、输血速度及输入量，同时加强监测，这样可以满足机体需要，同时又可以防止输入过多液体导致体液潴留。在纠正血容量不足和休克的同时，保证了重要脏器的灌注和正常功能。应注意避免库血导致或加重高血钾，输入血浆维持正常的凝血功能及肾功。对于全身情况好、血压稳定的患难者，在做切开减压及清创术时，常规备血1000ml，对5例合并骨盆骨折患者，由于盆内静脉丛丰富，破裂的静脉收缩力差，血管壁薄易受损伤，其周围组织结构松软，难以产生压迫止血作用，骨折端骨盆环的骨松质血运丰富，可持续或反复出血，如果备血不够充分，则不能迅速进行输血治疗纠正失血性休克，会导致严重后果，只有充分的准备才能保证肾血流量供应。

　　5 输入量的计算

　　输入量包括输液量、输血量和麻醉中用药量;出量包括术中失血量、创面渗出液的量、尿量、胃肠减压液及胸、腹腔引流液量。要具体根据病情变化严格控制液体出入量，保持水、电解质及酸碱平衡，尤其是钾离子的含量。并要密切观察尿量，患者伤后早期由于大量红细胞的破坏，尿液呈茶色或红棕色，观察尿色及尿的性质、量，并与术前进行比较，就可以及时发现低血容量及肾损害情况。严密监测血钾，持续心电图及血氧的监测。

　　6 对休克的观察

　　解除压迫后肢体严重缺血、缺氧，再灌注毛细血管损伤通透性增加，大量血浆及液体渗入组织间隔，使血容量突然减少及肢体明显肿胀，出现局部和全部症候群，最终导致急性肾功能衰竭。要注意观察肢体末端血循环情况，术中密切观察末梢循环和静脉回流情况，注意指(趾) 端血运、颜色、感觉、活动及皮肤温度，要配合医师及时发现末梢温度下降、麻木等症状。及时纠正休克等血量不足，检查输液接头有无松动，确保静脉输液通畅。严格控制出入量，保持水、电解质酸碱平衡，保护肾脏功能。认真观察尿量，注意高钾及低钾对心肌的损害，早期发现病情变化迹象，如有异常及时报告，提高患者的生存质量。

【参考文献】
  1 招伟贤，黎勇.备血不足手术大量失血的应急策略.中国输血杂志,2008,21(4):327-328.

　　2 王洛夫,靳凤烁.实用创伤救治指导手册.北京：人民卫生出版社，2008：146-164.

　　3 付常国.四肢挤压综合征的抗氧化治疗.中国骨伤，2008，21(2)：109-110.