icu气管插管患者呼吸机相关性肺炎护理进展
【关键词】 呼吸机相关性肺炎；气管插管；重症监护；护理
［中图分类号］ r472 ［文献标识码］ a ［文章编号］ 16815122（2011）01002202
呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumoniavap) 是指呼吸衰竭病人在接受气管插管或机械通气48h以后发生的肺炎，主要是细菌性肺炎，是icu气管插管患者最常见的医院内获得性感染，其发生率是普通病人的6~21倍，每辅助通气1天，发生几率增加1%~3%。气管插管达到3天，发生几率为8.1%。死亡率比普通病人高2~10倍。国内文献报道［1］，vap发病率18%~60%,死亡率30%~50%。因此，对vap进行早期预防、及时诊治以及进行有效护理至关重要。本文对近年来vap的病因、预防及护理研究进展综述如下。
1 vap的致病因素
1．1 外源性因素
1．1．1 交叉感染 icu发生vap的患者中25％是由交叉感染所致，提示这类vap病原菌的侵入主要是由于无菌操作不严格及医疗器械使用不当所引起。icu是一个特殊的环境，危重患者集中、基础疾病严重、空间相对较小，其发生感染的机会比普通病房高2～10倍 。在机械通气过程中，易引起严重感染，且多为复合菌感染。
1．1．2 药物因素 icu机械通气患者，长期使用抗生素，出现感染时常为多重耐药菌感染，且病情危重，感染难以控制。多种抗菌药物的大量应用虽使敏感菌被杀灭，但亦导致多重耐药菌株产生和二重感染，这是vap发生及患者死亡的重要原因 。
1．1．3 呼吸机管路污染 呼吸环路是细菌寄生的一个重要部位，通过连续同步多部位细菌培养及分型证实，环路的污染来自机械通气患者气道定植菌的逆扩散，频繁更换呼吸机管道不仅无益于减少污染，而且vap发生率可增加3倍 。由呼吸机管路污染所致vap的相关因素中，呼吸机环路冷凝水是高污染物质，在接近导管处的冷凝水中平均细菌浓度高达2×105cfu／ml。当转动患者体位时，就会使含菌水直接流入下呼吸道内，因此应定期清除呼吸机管路内被污染的冷凝水 。加热式湿化器可有效地消除空气细菌污染，但易产生较多的冷凝水进而导致细菌寄居，其入口、出口也易被污染。
1．1．4 建立人工气道的诱发因素 机械通气导致人体呼吸系统防御机制受损，口咽部定植菌的误吸及声门下分泌物的误吸是机械通气患者发生vap的重要来源或途径 。侵入性导管使气道湿化功能降低、纤毛运动功能减退，导致呼吸道防御屏障消失。此外，机械通气有利于致病菌入侵，置入的导管常带入外界致病菌。
1．2 患者自身因素
1．2．1 口咽部分泌物的误吸 呼吸机治疗过程中发生vap，其病原菌多数来源于口咽部定植菌的吸入及胃肠道定植菌逆行吸人。气管导管气囊上方常有多量分泌物积存。细菌常通过误吸进入肺内，而这些危重患者肺部防御机制往往较弱，不能清除病原菌，导致细菌在肺内定植而引起感染。
1．2．2 细菌定植并移行 有研究提示，早发型vap与口咽部定植菌下漏有关，而迟发型vap多为口咽部定植菌误吸和下漏、机体抵抗力下降、菌群失调、消化道-口咽-下呼吸道逆行感染等因素综合作用的结果。
1．2．3 免疫力下降 随着老龄化的进展以及医疗水平的提高，高龄患者越来越多，各种侵入性医疗手段也随之增多，这些患者往往还伴有基础疾病，分泌型免疫球蛋白普遍下降，使合并肺部感染的机会明显提高 。
2 预防vap的护理措施
2．1 预防定植
2．1．1 洗手 保持医务人员手部卫生是最简单、最有效的预防医院交叉感染的措施。医护人员应掌握正确的洗手方法，洗手可使医院感染发生率下降50％。由于医护人员的手部、患者的皮肤以及icu环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源，医护人员接触病人要戴口罩，操作前后一定洗手，为一个病人同时进行多个操作时要更换手套。
2．1．2 口腔护理 口腔的细菌有机会被传送到肺部，一定要加以预防。有研究表明，将口腔卫生护理结合于标准的监护程序可使vap的发生率减少57．6％。对机械通气患者应每天给予2～3次口腔护理，以减少细菌数，根据口腔ph值选用口腔护理液。定期更换牙垫及气管插管固定带。对较长时间机械通气者，应对口腔内分泌物进行常规细菌培养(1次／周)，根据培养结果适当选择口腔局部用药。但是一般不主张常规使用抗生素涂口腔，以防口腔内耐药菌株的产生。
2．1．3 消化道溃疡的预防 这种是呼吸机集束干预治疗的重要部分。接受呼吸机之患者一般会被给予消化道溃疡的预防药物。
2．1．4 避免在吸痰时用生理盐水进行冲洗 应避免在吸痰时用生理盐水进行冲洗，因为会令插管表面的生物膜及其细菌脱落并冲入肺部，产生vap。
2．1．5 每2h替患者翻身 每2h替患者翻身，可以增进肺部引流，并减低vap风险。
2．1．6 不要太频繁更换呼吸机管道 目前推荐每7天更换1次呼吸机管道。对呼吸机管道更换周期对vap的影响的研究，以及近年来相关文献表明，7天更换呼吸机管道能有效预防vap的发生。
2．2 预防误吸
2．2．1 抬高床头30°~45° 机械通气患者平仰卧位是发生vap高危因素，而半坐卧位可减少vap的发生率，与平卧位相比更利于呼吸通气，预防肺不张。为此，美国疾病预防和控制中心建议，为了预防vap，对机械通气患者应该将床头抬高30°～45°（drakulovic,1999)［2］。护理中采取此种体位对预防vap的发生十分重要。
2．2．2 每天试停镇静药及试行脱机 有研究表明(schweickert et al,2004)，每天试停镇静药及试行脱机，可减低出现vap之机会［3］。
2．2．3 气门下吸痰 研究显示采用连续气门下吸痰管进行气门下吸痰，可令vap减少50%［4］。（craven,2006）建议如患者需要插管>3天，应采用气门下吸痰。
2．2．4 监测胃部剩余容量 胃部剩余容量太多可增加胃部反流及误吸机会。专家建议监测胃部剩余容量及给予药物控制肠胃蠕动，以避免胃部过度饱胀。
2．2．5 提供足够的插管气囊压力 应定期检测气囊内压，以保持压力在20~25cmh2o（pfeifer et al,2001)，防止分泌物经气囊漏进肺部，产生vap。综上所述，病人一旦发生vap将可能面临脱机困难,住院时间延长,住院费用增加,甚至危及生命,它是医务工作者面临的新挑战，vap的预防不能单靠某一项措施、某一个医护工作者,我们应综合医护无菌技术、患者条件和预防外源性污染因素，正确管理患者体位和呼吸环路，尽可能降低vap的发病率和死亡率，提高治愈率。
【参考文献】
1 bergmans dc，benten mj，van tiel fh，et al．cross-colonisationwith pseudomonas aeruginosa of patients in all intensive care unit．thorrx，1998，53(12)：1053-1058．
2 吕晓玲，章艳，罗群，等．重症监护病房呼吸机相关性肺炎病原学分析及管理对策．中华医院感染学杂志，2009，19(13)：1647-1648.
3 黄蝶卿．呼吸机相关性肺炎的预防与护理进展．护理学杂志，2006，21(3)：78-80．
4 李爱军，张海玲，郭静，等．icu呼吸机相关性肺炎的发生原因分析及预防护理对策．家庭护士，2008，6(8c)：2166-2168．
