【摘要】  总结2例脑出血术后行气管切开并发套管移位的护理和抢救经验。气管切开早期并发套管移位后先行经口气管插管，以及与ent医生配和抢救。另外新材料加长型气切套管的利用，特别是对于肥胖、脖子粗短、脑外科术后病人能有效的减少该并发症的发生。

【关键词】  气管切开；套管移位；护理

　　气管切开是临床抢救和解除呼吸道梗阻的重要措施之一［1］，气管切开术后可发生大量的并发症，其中术后套管移位属少见但严重的并发症，部分病人可因发现和抢救不及时而丧失生命［2］。现对我院2008年4月—2008年9月发生的2例脑出血术后气管切开并发套管移位病例进行回顾性分析，现将抢救和护理体会报告如下。

　　1  病例介绍
   
　　［例1］  病人，男，46岁，因突发头痛左侧肢体无力致意识不清于4月27日入院，当日行颅内血种清除加去骨瓣减压术+气切术，病人术后第3天08：55呼吸机报警提示：潮气量低，吸痰管插入有阻力，立即通知医生。09：10～09：30医生与呼吸师多次行更换气切套管后，气道阻力仍高，潮气量低，此时病人指脉搏氧饱和度为98%，在更换气切套管之间予以皮囊经口鼻加压面罩给氧，09:35经口行气管插管未成功，09:39准备行气切口气管插管，此时病人指脉搏氧饱和度为72%，心率19/min，为室性自主心律，血压测不到，病人口唇发绀，颈动脉不能触及，立即行cpr，09：45经气切口气管插管成功，呼吸机支持，心率46/min,为交界性心律,血压82/43 mmhg（1 mmhg=0.133 kpa），指脉搏未测出，09:50心率0/min，继续cpr,最后病人因抢救无效死亡。
   
　　［例2］  病人，女，66岁，因如厕时突发头痛伴恶心呕吐并很快出现意识不清，呼之不应，于9月8日入院，急诊行脑中动脉瘤夹闭加侧脑室引流术，术后入我科icu监护，术后4 d行气管切开术并予呼吸机支持，气管切开术后2 d 17：00突发呼吸机低潮气量、高气道压报警。听诊双肺呼吸音低，吸痰管不能插入，血压98/41 mmhg，心率83/min，呼吸30/min，指脉搏氧饱和度为98%，立即通知医生，万汶500 ml加压输液，17:02医生到场，ent紧急会诊，17:04指脉搏氧饱和度69%,心率86/min，经气切套管加压面罩给氧，因阻力大立即经口鼻皮囊面罩加压给氧，17:06指脉搏氧饱和度为上升至100%，ent医生会诊建议更换气切套管，并在更换前经口气管插管保护气道，17:08与icu医生成功置入7号气插套管，同时拔除原气切导管，予以呼吸机支持。17:15ent医生逐层分离肌肉组织，置入7号气切套管，固定并充气囊，接呼吸机，呼吸机提示低潮气量，改皮囊加压阻力大，立即改气插导管接呼吸机支持，呼吸机提示潮气量正常，血压139/86 mmhg，指脉搏氧饱和度为100%。17：25 ent主任会诊，因病人体型偏胖，颈部粗短加之正处于脑部水肿期，建议改用加长型气切套管并于现场指导, 将7号加长型气切套管以最长深度置入，妥善固定后接呼吸机支持，潮气量提示500 ml，吸痰管插入顺畅，听诊双肺呼吸音对称，胸部可见起伏。同时暂时保留气管插管，以防止气切套管发生再次移位堵塞。17:33生命体征显示：血压110/50 mmhg,心率92/min，指脉搏氧饱和度98%，稳定家属情绪，继续严密观察，经过精心治疗和护理，病人生命体征稳定，gcs评分上升，仍在继续治疗中。

　　2  急救体会

　　2.1  环境准备 

　　对于有气切病人，床边应准备呼吸皮囊及连接管，保证有吸氧和负压装置和吸痰管，每班常规检查呼吸皮囊功能；床边备气切包和气切套管。

　　2.2  心理护理 

　　病人的突然间病情变化，会令家属措手不及，缺乏心理准备，稳定病人家属情绪，做好解释安慰工作，对抢救的顺利进行提供帮助, 并为抢救争取时间。

　　2.3  专人护理 

　　气切后套管通畅与否为治疗的关键。护理人员不仅要掌握气管切开后的常规护理、并发症的观察, 且要掌握气管切开病人的意外情况及处理, 以提高抢救的成功率, 故应有专人护理［3］。

　　2.4  加强管道宣教与管理 

　　气切套管为本科室规定的重要管道之一，均用红色布胶粘贴提示，且需双手约束（经家属和病人同意），每小时评估约束具使用情况和导管深度，特别是在翻身叩背后要特别注意导管深度及呼吸情况，对于呼吸机的报警要有高度重视并及时联系呼吸治疗师。

　　2.5  特殊物品的准备

　　加长型气切套管作为科室和病人床边的特殊用物，特别是对肥胖，脖子粗短，脑外科术后水肿期病人为必备物品。

　　2.6  病例分析

　　2.6.1  术后发生脱管移位方式 

　　①气管套管完全脱出体外；②进入气管前间隙，气管套管下口脱出气管进入气管前软组织；③不完全性脱管，气管套管下口骑跨于气管前壁。发生脱管的原因：①气管套管偏短，大小不合适；②气管切口过大、过低；③颈部肿胀消退后颈部缚带相对较松，套管固定不牢；④病人体型肥胖，颈部粗而短或发生颈部皮下气肿；⑤术中头部过度后仰，气管切开口位置易偏低，当头位恢复正常时，切口向下缩回胸骨后面致脱管；⑥原发疾病为甲状腺肿瘤、颈部肿瘤病人易致气管移位或变形；⑦气管前壁坏死(感染、大剂量激素、气管套管气囊充气过多或过久等)；⑧术后病人体位变动(翻身不留意，头部活动幅度过大，躁动，呛咳)，更换内套管用力不当，连接呼吸机时套管受到呼吸机输气管牵拉；⑨带气囊套管安放气囊时位置偏高，气囊位于气管环造口外，充气后致脱管移位［4］。

　　2.6.2  气管切开晚期 

　　由于气道已形成窦道,若套管移位,用血管钳分离原气切口后,可使气切套管再次插入，而气管切开早期气道尚未形成窦道,若在此期发生套管移位，它的危险性极大。因此，气管切开前先行气管插管, 加之与ent医生配合抢救，将大大提高抢救成功率。另外，对于肥胖、脖子粗短、脑外科术后水肿高峰期病人气管切开时，可根据具体情况选择普通型和加长型气切套管。

　　3  小结

    气管切开是抢救病人的重要措施，icu护理人员要严密观察病人呼吸情况，要高度警惕呼吸机报警，保持气道通畅。同时要了解掌握气管切开病人的意外情况及处理，以提高抢救的成功率。

【参考文献】
  　　［1］王秀珍.气管切开护理研究进展［ｊ］.医学理论与实践,2008,21(6): 657658.

　　［2］张帆, 陆兴. 气管切开术后发生脱管的原因及防治［ｊ］.临床耳鼻咽喉科杂志, 2006, 20(21)：996997.

　　［3］胡艳霞. 气管切开病人意外情况的观察及护理［ｊ］.中国实用医药,2008,3(15):166167.