改良式腰麻在子宫下段横切口剖宫产术中的临床应用
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【摘要】 目的：探讨改良式腰麻在子宫下段横切口剖宫产术中的临床效果。方法：将120例正常剖宫产患者随机分为三组，每组40例。l组(腰麻组)：0.75%布比卡因2.0ml+10%gs0.5ml;g组(改良组)：穿刺针斜口方向顺时针旋转与脊柱纵轴水平成45°夹角后注入同等药液;j组(腰麻霍姆组)：预注霍姆后向头端注入同等药液。分别记录麻醉前(t1)、麻醉后5分钟(t2)、10分钟(t3)、15分钟(t4)、30分钟(t5)的sbp、dbp、hr，同时记录手术时间及麻醉平面、低血压、恶心呕吐、呼吸困难发生率。结果：l组在t2、t3时sbp、dbp和hr较g组和j组显著降低(p<0.05)，l组内t2、t3时sbp、dbp和hr较t1时显著降低(p<0.05);g组低血压、恶心呕吐及呼吸困难相对较少，较其他两组均无统计学差异。结论：改良式腰麻操作简单，无需通过调节手术床水平来控制麻醉平面，麻醉平面比较稳定，血流动力学稳定，不良反应少，具有较好的临床实用性。
【关键词】 改良式腰麻 子宫下段横切口剖宫产 临床效果
在蛛网膜下腔麻醉下行剖宫产术产妇低血压发生率达到90%[1]。恶心、呕吐发生率也较常见，麻醉平面过高较易发生呼吸抑制。临床上常用升压药(麻黄碱)或预注晶胶液体来对抗[2]。影响麻醉平面的因素有很多，在麻醉药物的配制方法、剂量、浓度、穿刺部位、体位、注药速度相同的条件下，穿刺针斜口方向对麻醉药物的扩散和调节会产生一定的影响。本文探讨改良式腰麻在横式剖宫产术中的临床效果，以及对血压、心率、呼吸的影响。
资料与方法
择期剖宫产手术患者120例，asaⅰ～ⅱ级，年龄20～30岁，体重58～75kg，身高155～175cm，术前心肝肺肾、凝血功能正常，无妊娠合并症，随机分为三组，l组、g组和j组,每组40例。
麻醉方法：入手术室后建立静脉通路，pc-9000多参数监护仪连续监测ecg、bp、hr、spo2，麻醉前1分钟数值做为基础值。l、g组常规林格氏液500ml预充，j组高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液(霍姆，华源长富药业有限公司，国药准字h 20041554)500ml预充。常规取左侧卧位，用腰椎穿刺包(新乡驼人)，选腰3～4间隙为穿刺点，穿刺成功回吸脑脊液后，l组向头端注入0.625%布比卡因2.0ml，g组将穿刺针斜面顺时针旋转与脊柱纵轴水平成45°夹角后注入同等药液，j组预注霍姆后向头端注入同等药液，注药速度均为20秒，注药毕取平卧位。出现低血压(bp下降幅度>15%)后用麻黄碱处理。
观察项目：记录麻醉前(t1)、麻醉后5分钟(t2)、10分钟(t3)、15分钟(t4)、30分钟(t5)的sbp、dbp、hr，同时记录手术时间及麻醉平面、低血压、恶心呕吐、呼吸困难发生率。
统计分析：采用spss 11.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组内比较采用配对t检验和单因素方差分析，组间比较采用双因素方差分析，计数资料采用x2检验。
结 果
三组患者年龄、体重、身高及手术时间均无统计学差异(p≥0.05)，见表1。表1 两组一般资料及手术时间
三组sbp、dbp和hr：l组在t2、t3时sbp、dbp和hr较g组和j组显著降低(p<0.05)，l组内t2、t3时sbp、dbp和hr较t1时显著降低(p<0.05);g组和j组各时点组间差异无显著性(p>0.05)，两组t2～t5时sbp、dbp和hr较t1时组内差异无显著性(p>0.05)。见表2。表2 三组麻醉前后bp、hr变化三组麻醉平面、低血压、恶心呕吐、呼吸困难发生率，见表3。表3 麻醉平面及术中不良反应发生情况
讨 论
剖宫产的优点是不必经历分娩阵痛、产道不会裂伤、没有难产的忧虑;缺点是可能会有大出血或麻醉的危险，比较容易产生血栓造成生命危险或术后伤口感染化脓等。自然产与剖宫产这两种生产方式各有其优缺点。一般来说，自然生产对大部分的准妈妈而言，相对比较安全且伤害性较小，但是在一些特定的适应证之下，有些妈妈则需要接受剖宫生产，甚至是在已经开始阵痛之后，才改为剖宫产。若病例选择得当，施术及时，不但可挽救母子生命，且能使母亲保持正常的生产性能和继续繁殖后代的能力，否则不仅不能收到预期效果，且可造成远期的不良影响，故施术前必须慎重考虑。
蛛网膜下腔麻醉即腰麻，是将局麻药经腰椎间隙注入蛛网膜下腔(位于蛛网膜和软脊膜之间的实体腔隙，充满脑脊液)，以阻滞该部位的神经根，由于此腔隙与脑室相通，麻醉平面过度上升将会导致延髓生命中枢麻痹，造成心跳呼吸骤停。腰麻时，由于交感神经被阻滞，也常伴有血压下降，可用麻黄碱预防。此外由于硬脊膜被穿刺，使脑脊液渗漏，造成压力降低，易致麻醉后头痛。药液的比重和病人体位将影响药液的水平面，如用放出的脑脊液溶解药物，则比重高于脑脊液。用蒸馏水溶解，则比重小于脑脊液，高比重液用于坐位病人，药液下沉至马尾周围，将安全有效。
腰麻在剖宫产术中广泛应用已有多年，由于其完善的肌松和镇痛是任何其他麻醉技术所不能比的。使其在剖宫产术中成为主要的麻醉方式。临床上尽管已经使用血管收缩药或预充晶体盐溶液、高渗晶胶液扩容来预防，但其引起的低血压等不良反应却是屡见不鲜，至今仍然是采用此技术的争议之一。腰麻引起的低血压是因为体循环血管包括动脉和静脉的交感神经兴奋被阻断，其控制血压的能力丧失。血压下降的幅度和效应直接取决于未麻醉区域血管收缩的幅度[3]。妊娠期仰卧位时由于下腔静脉受压，回流减少，易导致孕妇出现低血压、面色苍白、出汗、恶心、呕吐等症状，即仰卧位综合症。椎管内麻醉所造成的交感神经阻滞和良好的肌松效果，更加重了由下腔静脉梗阻引起的静脉回流减少，加剧了仰卧位综合症的发生。预充晶体盐溶液、高渗晶胶液扩容，并不能可靠的预防低血压的发生，且扩容有一定的不良反应和潜在危险[4]。因此，合理的控制麻醉平面显得尤为重要。高渗晶胶液因其价格较贵，多为自费药品，不能普及而受到限制。传统腰麻因体位、药物比重、注药速度等诸多因素导致麻醉阻滞平面不易控制至最佳。
作者：景军元 韩秀茹 作者单位：735000甘肃酒泉市第二人民医院
